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通信作者：樊嘉院士

王曉穎教授

【引用本文】中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會肝臟外科醫(yī)師委員會. 吲哚菁綠熒光成像技術在肝臟外科應用中國專家共識（2023版）[J]. 中國實用外科雜志,2023,43(4):371-383.

吲哚菁綠熒光成像技術在肝臟外科應用

中國專家共識（2023版）

中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會肝臟外科醫(yī)師委員會

中國實用外科雜志,2023,43(4):371-383

通信作者：樊嘉，E-mail：fan.jia@zs-hospital.sh.cn；王曉穎，E-mail：xiaoyingwang@fudan.edu.cn

吲哚菁綠（ICG）可被波長750～810 nm的近紅外光激發(fā)，發(fā)射波長840 nm左右的熒光，其組織穿透深度為5～10 mm。ICG熒光成像技術自2008年被首次報道用于肝臟外科以來，在肝臟腫瘤染色、解剖性肝切除術、肝內外膽道顯影、肝臟移植等方面展現出重要的臨床價值及廣闊的應用前景［1-2］。

近年來，隨著新型熒光成像系統(tǒng)尤其是熒光腹腔鏡的快速發(fā)展，ICG熒光成像技術在國內外廣泛應用。由于該技術在肝臟外科的應用仍處于探索階段，中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會肝臟外科醫(yī)師委員會組織部分國內肝臟外科專家以ICG熒光成像技術在肝臟外科應用的臨床問題為導向，進行深入探討，總結經驗及相關文獻，按照德爾菲法（Delphi）制定本共識，選取專家同意率＞90%的推薦意見，并依據推薦意見分級的評估、制定及評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)進行循證醫(yī)學證據等級和推薦強度分級，旨在提高ICG熒光成像技術在肝臟外科應用水平，促進我國肝臟外科的發(fā)展。

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1 腫瘤染色

臨床問題1：ICG可用于哪些肝臟腫瘤染色？

Ishizawa等［2］觀察ICG膽道顯影時意外發(fā)現肝細胞癌（HCC）染色，推測HCC可以攝取術前注射的ICG，但腫瘤組織無法像正常肝組織一樣經膽道排泄ICG，造成ICG滯留。HCC染色可表現腫瘤完全、部分、邊緣環(huán)形染色等3種類型。HCC染色類型與分化程度相關，高、中分化HCC表現為完全或部分染色（圖1a），環(huán)形染色者多數分化程度低、伴微血管癌栓［2］。

HCC轉移病灶也可以被ICG染色（圖1b）。Satou等［5］報道HCC淋巴結、腹膜、肺、腎上腺等肝外轉移灶仍具有攝取ICG的能力，由于排泄障礙，ICG滯留顯示熒光。此外，HCC門靜脈癌栓、膽管癌栓也可攝取ICG顯示熒光［6-7］。

推薦意見1：HCC使用ICG染色的陽性預測值為94%，腫瘤可表現完全、部分、邊緣環(huán)形染色。染色類型與分化程度相關。HCC肝外轉移灶、癌栓也可染色。利用ICG熒光成像有助于發(fā)現術前影像或術中超聲無法檢測到的肝臟淺表或切緣的微小病灶。（證據等級：B，推薦強度：強）

結直腸癌肝轉移（CRLM）病灶不攝取ICG，但由于壓迫周邊肝臟膽管引起ICG滯留而顯影，表現為邊緣環(huán)形染色［2］（圖1c）。Vorst等［8］使用熒光顯微鏡發(fā)現CRLM瘤周ICG聚集于CK-7陽性的不成熟肝細胞，推測不成熟肝細胞轉運分泌ICG能力減弱也是瘤周環(huán)形染色的原因之一。

推薦意見2：CRLM病灶不攝取ICG，但由于壓迫周邊膽管導致ICG排泄滯留而顯影，表現為腫瘤邊緣環(huán)形染色。ICG熒光成像有助于發(fā)現肝表面或切緣的微小CRLM病灶，聯合術中超聲檢測直徑≤3 mm病灶優(yōu)于術前CT或單獨術中超聲。（證據等級：B，推薦強度：強）

Abo等［6］研究結果顯示，83%（10/12）的肝內膽管癌觀察到ICG熒光染色，其中60%為環(huán)形染色，40%為完全或部分腫瘤染色。肝母細胞瘤、腺瘤、局灶性結節(jié)增生（FNH）、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤等可以攝取ICG呈腫瘤染色［11-14］。多數轉移性肝腫瘤為環(huán)形染色，如黑色素瘤肝轉移、胃腸間質瘤肝轉移、胰腺癌肝轉移等［15-17］。但也有文獻報道，胃癌肝轉移、神經內分泌瘤肝轉移病灶可攝取ICG［18-19］。

推薦意見3：其他肝臟惡性腫瘤如肝內膽管癌、肝母細胞瘤、胃腸間質瘤肝轉移、神經內分泌瘤肝轉移、胃癌肝轉移、胰腺癌肝轉移、葡萄膜黑色素瘤肝轉移等，以及腺瘤、FNH、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤等良性病變，也可使用ICG熒光成像定位。（證據等級：C，推薦強度：弱）

推薦意見4：由于近紅外熒光穿透能力的限制，ICG熒光成像僅能觀察到肝臟表面或切緣8 mm內的病灶，深部病灶的查找仍需應用術中超聲。（證據等級：B，推薦強度：強）

推薦意見5：ICG熒光成像探測腫瘤有一定假陽性率，故術中ICG熒光成像發(fā)現新病灶時需切換白光模式辨識，并結合術中超聲及造影，以及復核術前CT或MRI檢查結果，進一步鑒定病灶性質，必要時行穿刺或切除活組織病理學檢查，若不能排除惡性腫瘤，建議切除。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題3：ICG用于腫瘤染色的最佳給藥時間及劑量

目前，最常用的ICG腫瘤染色劑量為0.5 mg/kg靜脈注射。術前3 d按此劑量給藥，正常肝臟組織內ICG基本排泄完全，腫瘤與肝臟背景對比度較好。但肝硬化病人ICG排泄能力下降，如果給藥與手術間隔時間過短，將造成肝臟背景熒光較亮，尤其是硬化結節(jié)假陽性率較高。梁霄等［21］按肝臟儲備功能測定值預判給藥與手術間隔時間，對于ICG 15 min滯留率（ICGR 15）≤7%的病人，術前間隔時間≥48 h易獲得較好的顯影；而對于ICGR 157%的病人，建議術前間隔時間6 d，可獲得較好顯影。Wakabayashi等［20］的系統(tǒng)性綜述提示，對肝硬化較重的病人，靜脈注射ICG（0.5 mg/kg），術前間隔時間7 d；肝硬化輕者注射0.5 mg/kg ICG，間隔4 d以上手術。

推薦意見6：ICG腫瘤染色常用劑量為0.5 mg/kg。對于無肝硬化的正常肝臟病人，術前≥3 d靜脈注射ICG；對于重度肝硬化病人，術前7~14 d靜脈注射ICG，以減少肝臟背景染色，并降低假陽性率。（證據等級：B，推薦強度：強）

推薦意見7：若ICG給藥與手術時間間隔較短，可以適當減少劑量：如術前3 d給藥，無肝硬化的病人靜脈注射0.5 mg/kg，肝硬化病人靜脈注射5~10 mg；如術前2 d給藥，無肝硬化的病人靜脈注射0.2 mg/kg，肝硬化病人靜脈注射2.5~5.0 mg；如術前1 d給藥，無肝硬化的病人靜脈注射2.5 mg，肝硬化病人靜脈注射0.5~1.0 mg。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題4：非解剖性切除術中如何利用ICG熒光成像保證腫瘤切緣

非解剖性肝切除術以清除腫瘤并保留肝實質為目的，一般要求切緣≥1 cm。術中判斷肝實質深部切面與腫瘤距離的傳統(tǒng)方法需反復多次超聲掃查，而來自腫瘤或周圍膽管受壓肝臟的熒光染色有助于實時引導切除。

Tashiro 等［24］用熒光顯微鏡觀察HCC病灶周圍熒光中位寬度為1.2275 mm。Aoki等［25］認為在HCC切除離斷面上觀察到熒光則提示接近腫瘤或腫瘤已暴露，建議避開熒光，將腫瘤及有熒光的肝組織一并切除，如果剩余肝臟無熒光可減少切緣陽性風險。ICG熒光引導組均達到R0切除，而未使用ICG熒光組有5.1%的病人為R1切除。

Tashiro 等［24］觀察CRLM瘤周環(huán)形熒光中位寬度為1.608 mm。Achterberg等［26］報道，術前24 h 靜脈注射10 mg ICG，手術標本切緣有熒光顯影的CRLM病灶病理學切緣1 mm，故建議切除腫瘤周邊所有環(huán)形熒光帶。

推薦意見8：非解剖性切除離斷面觀察到熒光提示接近腫瘤或腫瘤已暴露，建議避開熒光，將腫瘤及有熒光的肝組織一并切除。（證據等級：B，推薦強度：強）

如果術前給予ICG，術中腫瘤周圍肝臟存在片狀染色區(qū)（圖2），表明該區(qū)域膽汁排泄障礙，提示腫瘤壓迫或侵犯近端膽管，沿熒光邊界離斷肝實質往往可找到腫瘤壓迫或侵犯膽管部位。Matsumura等［7］報道右前區(qū)膽管癌栓病例術前1 d注射2.5 mg ICG，術中可見右前區(qū)肝組織ICG熒光顯影，切開肝實質顯露膽管可見膽管內癌栓。

推薦意見9：腫瘤周圍肝臟有片狀染色區(qū)域，提示腫瘤壓迫或侵犯膽管，對于惡性腫瘤侵犯膽管者，建議一并切除片狀染色區(qū)。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題1：ICG可用于哪些肝臟腫瘤染色？

Ishizawa等［2］觀察ICG膽道顯影時意外發(fā)現肝細胞癌（HCC）染色，推測HCC可以攝取術前注射的ICG，但腫瘤組織無法像正常肝組織一樣經膽道排泄ICG，造成ICG滯留。HCC染色可表現腫瘤完全、部分、邊緣環(huán)形染色等3種類型。HCC染色類型與分化程度相關，高、中分化HCC表現為完全或部分染色（圖1a），環(huán)形染色者多數分化程度低、伴微血管癌栓［2］。

HCC轉移病灶也可以被ICG染色（圖1b）。Satou等［5］報道HCC淋巴結、腹膜、肺、腎上腺等肝外轉移灶仍具有攝取ICG的能力，由于排泄障礙，ICG滯留顯示熒光。此外，HCC門靜脈癌栓、膽管癌栓也可攝取ICG顯示熒光［6-7］。

推薦意見1：HCC使用ICG染色的陽性預測值為94%，腫瘤可表現完全、部分、邊緣環(huán)形染色。染色類型與分化程度相關。HCC肝外轉移灶、癌栓也可染色。利用ICG熒光成像有助于發(fā)現術前影像或術中超聲無法檢測到的肝臟淺表或切緣的微小病灶。（證據等級：B，推薦強度：強）

結直腸癌肝轉移（CRLM）病灶不攝取ICG，但由于壓迫周邊肝臟膽管引起ICG滯留而顯影，表現為邊緣環(huán)形染色［2］（圖1c）。Vorst等［8］使用熒光顯微鏡發(fā)現CRLM瘤周ICG聚集于CK-7陽性的不成熟肝細胞，推測不成熟肝細胞轉運分泌ICG能力減弱也是瘤周環(huán)形染色的原因之一。

推薦意見2：CRLM病灶不攝取ICG，但由于壓迫周邊膽管導致ICG排泄滯留而顯影，表現為腫瘤邊緣環(huán)形染色。ICG熒光成像有助于發(fā)現肝表面或切緣的微小CRLM病灶，聯合術中超聲檢測直徑≤3 mm病灶優(yōu)于術前CT或單獨術中超聲。（證據等級：B，推薦強度：強）

Abo等［6］研究結果顯示，83%（10/12）的肝內膽管癌觀察到ICG熒光染色，其中60%為環(huán)形染色，40%為完全或部分腫瘤染色。肝母細胞瘤、腺瘤、局灶性結節(jié)增生（FNH）、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤等可以攝取ICG呈腫瘤染色［11-14］。多數轉移性肝腫瘤為環(huán)形染色，如黑色素瘤肝轉移、胃腸間質瘤肝轉移、胰腺癌肝轉移等［15-17］。但也有文獻報道，胃癌肝轉移、神經內分泌瘤肝轉移病灶可攝取ICG［18-19］。

推薦意見3：其他肝臟惡性腫瘤如肝內膽管癌、肝母細胞瘤、胃腸間質瘤肝轉移、神經內分泌瘤肝轉移、胃癌肝轉移、胰腺癌肝轉移、葡萄膜黑色素瘤肝轉移等，以及腺瘤、FNH、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤等良性病變，也可使用ICG熒光成像定位。（證據等級：C，推薦強度：弱）

推薦意見4：由于近紅外熒光穿透能力的限制，ICG熒光成像僅能觀察到肝臟表面或切緣8 mm內的病灶，深部病灶的查找仍需應用術中超聲。（證據等級：B，推薦強度：強）

推薦意見5：ICG熒光成像探測腫瘤有一定假陽性率，故術中ICG熒光成像發(fā)現新病灶時需切換白光模式辨識，并結合術中超聲及造影，以及復核術前CT或MRI檢查結果，進一步鑒定病灶性質，必要時行穿刺或切除活組織病理學檢查，若不能排除惡性腫瘤，建議切除。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題3：ICG用于腫瘤染色的最佳給藥時間及劑量

目前，最常用的ICG腫瘤染色劑量為0.5 mg/kg靜脈注射。術前3 d按此劑量給藥，正常肝臟組織內ICG基本排泄完全，腫瘤與肝臟背景對比度較好。但肝硬化病人ICG排泄能力下降，如果給藥與手術間隔時間過短，將造成肝臟背景熒光較亮，尤其是硬化結節(jié)假陽性率較高。梁霄等［21］按肝臟儲備功能測定值預判給藥與手術間隔時間，對于ICG 15 min滯留率（ICGR 15）≤7%的病人，術前間隔時間≥48 h易獲得較好的顯影；而對于ICGR 157%的病人，建議術前間隔時間6 d，可獲得較好顯影。Wakabayashi等［20］的系統(tǒng)性綜述提示，對肝硬化較重的病人，靜脈注射ICG（0.5 mg/kg），術前間隔時間7 d；肝硬化輕者注射0.5 mg/kg ICG，間隔4 d以上手術。

推薦意見6：ICG腫瘤染色常用劑量為0.5 mg/kg。對于無肝硬化的正常肝臟病人，術前≥3 d靜脈注射ICG；對于重度肝硬化病人，術前7~14 d靜脈注射ICG，以減少肝臟背景染色，并降低假陽性率。（證據等級：B，推薦強度：強）

推薦意見7：若ICG給藥與手術時間間隔較短，可以適當減少劑量：如術前3 d給藥，無肝硬化的病人靜脈注射0.5 mg/kg，肝硬化病人靜脈注射5~10 mg；如術前2 d給藥，無肝硬化的病人靜脈注射0.2 mg/kg，肝硬化病人靜脈注射2.5~5.0 mg；如術前1 d給藥，無肝硬化的病人靜脈注射2.5 mg，肝硬化病人靜脈注射0.5~1.0 mg。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題4：非解剖性切除術中如何利用ICG熒光成像保證腫瘤切緣

非解剖性肝切除術以清除腫瘤并保留肝實質為目的，一般要求切緣≥1 cm。術中判斷肝實質深部切面與腫瘤距離的傳統(tǒng)方法需反復多次超聲掃查，而來自腫瘤或周圍膽管受壓肝臟的熒光染色有助于實時引導切除。

Tashiro 等［24］用熒光顯微鏡觀察HCC病灶周圍熒光中位寬度為1.2275 mm。Aoki等［25］認為在HCC切除離斷面上觀察到熒光則提示接近腫瘤或腫瘤已暴露，建議避開熒光，將腫瘤及有熒光的肝組織一并切除，如果剩余肝臟無熒光可減少切緣陽性風險。ICG熒光引導組均達到R0切除，而未使用ICG熒光組有5.1%的病人為R1切除。

Tashiro 等［24］觀察CRLM瘤周環(huán)形熒光中位寬度為1.608 mm。Achterberg等［26］報道，術前24 h 靜脈注射10 mg ICG，手術標本切緣有熒光顯影的CRLM病灶病理學切緣1 mm，故建議切除腫瘤周邊所有環(huán)形熒光帶。

推薦意見8：非解剖性切除離斷面觀察到熒光提示接近腫瘤或腫瘤已暴露，建議避開熒光，將腫瘤及有熒光的肝組織一并切除。（證據等級：B，推薦強度：強）

如果術前給予ICG，術中腫瘤周圍肝臟存在片狀染色區(qū)（圖2），表明該區(qū)域膽汁排泄障礙，提示腫瘤壓迫或侵犯近端膽管，沿熒光邊界離斷肝實質往往可找到腫瘤壓迫或侵犯膽管部位。Matsumura等［7］報道右前區(qū)膽管癌栓病例術前1 d注射2.5 mg ICG，術中可見右前區(qū)肝組織ICG熒光顯影，切開肝實質顯露膽管可見膽管內癌栓。

推薦意見9：腫瘤周圍肝臟有片狀染色區(qū)域，提示腫瘤壓迫或侵犯膽管，對于惡性腫瘤侵犯膽管者，建議一并切除片狀染色區(qū)。（證據等級：D，推薦強度：弱）

2 解剖性肝切除

臨床問題5：解剖性肝切除術中ICG染色策略及途徑

解剖性肝切除指完整切除相應門靜脈流域的肝實質［27］。2008年，Aoki等［1］報道首次將ICG熒光成像用于開放解剖性肝段或亞肝段切除術中，使用超聲引導穿刺目標門靜脈注射ICG染色相應流域，成功率達94.3%。2012 年，Ishizawa等［28］報道了腹腔鏡下ICG熒光引導解剖性肝切除術，并提出ICG熒光染色的2種基本策略：正染法（positive staining）和負染法（negative staining）。與傳統(tǒng)技術相比，ICG熒光染色 不僅可以在肝臟表面顯示肝段或肝葉的界限，而且在肝實質深部尤其是沒有肝靜脈的區(qū)域也可以清晰顯示段間平面，已成為精準解剖性肝切除術的重要技術手段之一。

負染法指阻斷目標肝蒂后，經外周靜脈注射ICG。由于采用傳統(tǒng)Glisson鞘解剖技術結合外周靜脈給藥，負染法學習曲線短。雖然Berardi等［29］報道所有肝段均可用負染法，但負染法尤適用于半肝、右前區(qū)、右后區(qū)、S2~S6切除術，因為這些Glisson蒂鄰近肝門，易于解剖分離。負染有時會因為交通血管使熒光邊界向目標肝段滲透偏移［20］。

正染法指直接穿刺目標門靜脈，注射適量ICG，顯示相應門靜脈流域。正染法需要較高的術中超聲的穿刺技巧，對于初學者有一定難度。正染法在離斷肝實質前即可標記出門靜脈流域的界線，染色邊界穩(wěn)定。S7、S8等肝段Glisson蒂位置深在，通常需切開部分肝實質方能顯露，而正染法可在超聲引導下直接穿刺相應門靜脈染色，無需切開肝實質，故正染法在S7、S8染色中較負染法便捷［31］。

對于門靜脈受侵犯或栓塞病例，Kobayashi等［32］提出“counter staining”策略，將ICG注入荷瘤肝段的周圍門靜脈，荷瘤肝段不染色，而周圍肝段染色。對于回流肝靜脈受阻病例，由于相應門靜脈血流逆流，即使穿刺荷瘤肝段門靜脈注射ICG，該門靜脈流域并不染色，而是逆流致周圍門靜脈染色，稱為“paradoxical negative staining”［32］。

為了克服腹腔鏡下超聲引導穿刺門靜脈操作困難的問題，Ueno等［33］嘗試介入下插管超選至目標肝動脈，通過血管造影確認灌注區(qū)域后，注射3 mL含0.125 mg ICG的混合染色劑，然后用栓塞劑封堵目標肝動脈，減少ICG進入體循環(huán)。該技術呈現正染效果，但需在雜交手術室完成，增加了額外費用及時間。國內亦有中心嘗試介入下門靜脈插管超選門靜脈分支注射ICG。

推薦意見10：解剖性肝切除術中根據腫瘤位置、相應門靜脈或Glisson蒂的解剖情況及術者掌握的技術選擇ICG染色策略及途徑。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題6：ICG肝臟染色劑量選擇

文獻報道，負染法外周靜脈給藥最常用的劑量為2.5 mg，劑量范圍0.025~25 mg［20］。Berardi等［29］ 負染時將ICG用量降至0.5 mg，以期減少ICG通過交通支向目標肝段滲透。目前，在實際操作中，可先給予0.25 mg ICG，5~10 min后根據不同熒光成像設備染色效果適量追加，通?？偭恐?.5 mg已明顯染色。

推薦意見11：負染法劑量可從0.25 mg起始，然后根據不同熒光成像設備染色效果適量追加。（證據等級：B，推薦強度：強）

文獻報道，正染法常用劑量范圍為0.025~12.5 mg［20］。通常將ICG稀釋為濃度0.025 mg/mL，根據擬染色門靜脈流域的肝臟體積決定用量［31］。通常1個肝段的主要三級門靜脈流域染色需2~3 mL。建議緩慢推注，避免反流。實時觀察染色強度，控制ICG用量，避免過多ICG進入體循環(huán)，再灌注肝臟。當ICG總量0.25 mg時，周邊肝組織已可見淡染。此外，不同熒光成像設備敏感性不同，故染色劑量需根據設備適當調整。

推薦意見12：正染法ICG常用濃度為0.025 mg/mL，根據擬染色門靜脈流域的肝臟體積決定用量。應盡可能減少ICG用量，避免過多ICG進入體循環(huán)。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題7：如何選擇半肝染色方法

左、右半肝Glisson蒂在第一肝門處易解剖顯露，故負染法相對便捷、易于學習（圖3~4）。

應用負染法時可發(fā)生兩種染色意外情況［30］：（1）阻斷擬切除肝葉Glisson蒂后，外周靜脈注射ICG，擬切除區(qū)域仍出現染色。（2）熒光邊界滲染。染色初期邊界尚清晰，但隨著操作進行，肝臟表面熒光邊界逐步滲透擴散，深部肝實質內熒光染色超過肝靜脈平面。

導致負染法染色出現上述意外情況的可能原因如下［30］：（1）目標Glisson蒂未完全夾閉，僅阻斷部分血流，雖然肝臟表面可見缺血區(qū)，但擬切除區(qū)域仍存有血供。（2）存在來自肝外的動脈供血。左半肝負染時遺漏副肝左動脈、肝中動脈、左膈下動脈；右半肝負染時遺漏右膈下動脈等。Takeuchi等［34］報道暫時阻斷肝固有動脈，85%的病例立即可見右膈下動脈向肝臟供血。（3）遺漏肝門板小Glisson分支。（4）膽囊靜脈回流。Sugita等［35］報道超選膽囊動脈造影，所有病例膽囊靜脈回流至肝內門靜脈或肝竇，主要回流區(qū)域為S4或S5。Kai等［36］在研究中超選膽囊動脈注入ICG，所有病例S4或S5染色，部分病人甚至S8、S3、S2、S1等遠離膽囊的肝段也染色。（5）左右半肝間存在動脈、門靜脈交通支。Tohma等［37］報道，阻斷肝左或肝右動脈后，造影檢查發(fā)現所有病例立即可見左、右肝動脈間存在交通支。van Lienden等［38］研究發(fā)現，在所有結扎門靜脈右支的病例，均可觀察到肝S4、S5或S8門靜脈間的側支循環(huán)。

因此，實施半肝負染法給藥前，需完全阻斷或可靠結扎半肝Glisson蒂，徹底處理副肝左、肝中動脈和膈下動脈等肝外血供， 確認缺血區(qū)清晰后再通過外周靜脈給予ICG。此外，切除膽囊可避免膽囊靜脈回流。

推薦意見13：鞘外解剖左、右半肝Glisson蒂便捷，因此負染法易與實施。但須注意副肝左動脈、肝中動脈腎上腺動脈、膈動脈、膽囊靜脈回流以及左、右半肝間交通支致熒光界線滲透擴散。（證據等級：B，推薦強度：強）

鞘內法解剖阻斷半肝門靜脈、肝動脈也是半肝切除時的經典血流阻斷技術。如果經外周靜脈注射ICG負染，需提前夾閉膽管，以阻斷膽管周圍的血管弓供血，否則易出現熒光界線滲透擴散。而直接穿刺目標半肝門靜脈正染或結扎目標半肝門靜脈、穿刺對側門靜脈內注射0.25 mg ICG（counter staining），能避免動脈交通支或膽囊靜脈回流，可以獲較穩(wěn)定的左、右半肝染色界線。

推薦意見14：鞘內解剖左、右半肝門靜脈及肝動脈，阻斷后實施負染需夾閉膽管；而直接穿刺目標半肝門靜脈或結扎目標門靜脈、穿刺對側門靜脈注射適量ICG可獲較穩(wěn)定的半肝染色界線。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題8：右前、右后、左外區(qū)肝臟染色方法的選擇

利用Laennec膜入路，解剖顯露右前區(qū)、右后區(qū)及左外區(qū) Glisson蒂便捷，故易于實施負染法（圖5~7）。雖然鞘內解剖法顯露右前、右后區(qū)及S2、S3門靜脈分支后直接穿刺注射適量ICG的正染技術可行，但不及Glisson鞘外解剖及負染方便。如果熟練掌握超聲引導下穿刺技巧，可在超聲引導下直接穿刺右前、右后區(qū)和S2、S3門靜脈分支正染。

推薦意見15：經Laennec膜入路解剖顯露右前、右后、左外區(qū)Glisson蒂較便捷，易實施負染法。如果熟練掌握超聲引導下穿刺技巧，也可采用正染法。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題9：肝段染色方法的選擇

S2~S6等肝段Glisson蒂鄰近肝門，循Laennec膜易于解剖顯露相應的Glisson蒂［39］，負染法實施便捷（圖8~12）。若熟練掌握超聲引導穿刺技巧，也可視情況采用正染法。

S7 Glisson蒂（G7）自右后支Glisson蒂起始部解剖時需保留G6。Minami等［40］報道，約45%病例右后支Glisson蒂為二分支型，此時G7較易分離阻斷，負染法難度不高；但另約50%病例是弓型、5%病例是三分叉型，此時S6或S7的Glisson蒂可能存在多支，G7距離右后支起始部較遠，在肝外解剖G7困難，需切開部分肝組織才能顯露。這種情況下超聲引導穿刺正染較為便捷，無需額外切開肝臟，但對術中超聲引導穿刺技巧要求較高（圖13）。

S8 Glisson 蒂（G8）的數目、走行變化較多，且位置深在，自肝門循右前支向上解剖需保留并繞過S5眾多Glisson蒂，通常需切開部分肝門部肝組織方能顯露，若行負染法可能造成S5額外損傷。Kim等［41］報道自正中裂劈開肝實質，循肝中靜脈，在肝內顯露G8，但此法在劈開正中裂時無熒光引導，精度下降。而術中超聲聯合三維可視化引導穿刺門靜脈分支的正染法，無需額外切開肝實質即可標記S8的界限，因而對于S8的染色尤為適合［31］ （圖14）。如果G8分支過多，穿刺困難，可以穿刺染色1~2支S8腹側門靜脈分支，利用熒光界限劈開肝實質，顯露G8后阻斷，再采用負染法。

尾狀葉由三部分組成：Spiegel葉、靜脈旁部及尾狀突。Spiegel葉的Glisson蒂（G1L）和右側尾狀突Glisson蒂（G1C）表淺，較易解剖阻斷（圖15）；但靜脈旁部多支細小Glisson蒂自肝門后方發(fā)出，需完全顯露切斷后才能行全尾狀葉負染，操作難度高?？梢栽谖矤钊~分支遠端阻斷門靜脈左、右支后，穿刺門靜脈主干正染（圖16）。

由于肝段三級門靜脈分支或Glisson蒂數目、走行變化多端，故肝段染色方法選擇取決于目標肝段門靜脈或Glisson蒂解剖情況及術者掌握的技術。

推薦意見16：S2~S6 Glisson蒂鄰近肝門，采用負染法較為便捷。S7、S8 Glisson蒂位置深在，超聲引導穿刺正染無需額外切開肝實質，較負染法便捷，但需較高術中超聲穿刺技巧。對于S1全尾狀葉，采用正染法更加便捷。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題10：亞肝段染色方法的選擇

單獨亞肝段切除多用于S1、S4、S8等［27］。左尾葉G1L、右側尾狀突G1c及S4b的Glisson蒂解剖方便，負染法便捷。S4a Glisson蒂、S8腹側和背側Glisson蒂分別沿鐮狀韌帶右側切開、正中裂劈開循肝中靜脈下內側、自肝中靜脈根部循前裂靜脈劈開肝臟尋找，夾閉確認缺血范圍后可進行負染［41-42］。對于掌握超聲引導穿刺技巧的術者，S8腹側、背側及S4a均可采用正染法。其他亞肝段染色基本原則同肝段染色，Glisson蒂鄰近肝門者采用負染法，Glisson蒂深在則采用超聲引導穿刺正染法。由于亞肝段體積較小，行單獨亞肝段切除時尤其應關注腫瘤切緣。

推薦意見17：亞肝段染色方法選擇視目標Glisson蒂距肝門的距離，Glisson蒂鄰近肝門時采用負染法，Glisson蒂深在時采用超聲引導穿刺正染法更便捷。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題11：位于肝段邊緣或段間惡性腫瘤解剖性肝切除染色范圍及方法選擇

在肝臟儲備功能允許情況下，位于肝段邊緣或段間惡性腫瘤行解剖性切除時也應遵循腫瘤學原則，切緣需1 cm，故染色的門靜脈流域范圍須超過腫瘤邊緣1 cm，通常需聯合切除多個亞肝段。如腫瘤距主要肝靜脈距離1 cm，還需考慮切除肝靜脈致相應引流區(qū)域淤血范圍。

多個亞肝段聯合切除可以循Glisson蒂解剖并逐個切斷相應亞段Glisson蒂后負染。若熟練掌握術中超聲引導穿刺技術，可采用“拼圖式”多支門靜脈流域正染，穿刺點不限于三級門靜脈分支，可以是四級甚至五級門靜脈分支，染色范圍及門靜脈流域取舍更加靈活，有助于平衡切除腫瘤與肝實質保留。

推薦意見18：在肝臟儲備功能允許情況下，位于肝段邊緣或段間的惡性腫瘤行解剖性切除時染色范圍須超過腫瘤邊緣1 cm，染色方法選擇同肝段染色。超聲引導穿刺染色范圍及門靜脈流域取舍更加靈活。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題12：如何提高ICG肝臟染色成功率

Wakabayashi等［20］回顧性研究中肝臟ICG染色總體成功率為88.0%。正染失敗的常見原因為：（1）目標門靜脈辨識錯誤。例如，穿錯門靜脈分支，或將肝靜脈誤認為門靜脈。（2）穿刺點離分叉太近或推注速度過快致ICG反流。（3）目標區(qū)域由多支細小門靜脈供血，穿刺困難。（4）ICG給藥過多，進入體循環(huán)后再灌注周圍肝臟。負染失敗的常見原因為：（1）未完全阻斷目標Glisson蒂。（2）多支肝蒂供血，遺漏深部肝蒂。（3）存在交通支。

由于肝段門靜脈分支數目、走行高度個體化，僅依靠術前MRI或CT二維圖像，很難精準規(guī)劃染色區(qū)域及方法。三維可視化重建技術可以直觀、精確地了解荷瘤肝段門靜脈的數量、分布；并可運用其流域分析功能，術前模擬目標門靜脈流域，擬定穿刺點或Glisson蒂阻斷點，預判切線及切緣［31,43］。

方馳華等［45］報道利用增強現實技術，將術前三維重建模型與手術視野融合，有助于了解肝臟內的解剖結構。同時結合ICG熒光圖像進行多模態(tài)圖像實時導航，為術者提供了更多指導信息。但由于氣腹、呼吸、肝臟游離、手術操作等因素所致肝臟變形引起的圖像配準精度下降仍需進一步解決。

臨床問題13：染色與預期不符時的處理

如果染色未能符合預期，可以便捷的切換為白光模式，利用傳統(tǒng)方法引導行解剖性肝切除術。但建議嘗試對ICG染色情況進行研判，盡可能利用ICG熒光染色所提供的信息，采取對應措施［30］。

正染法穿刺錯誤門靜脈致周圍肝臟染色，可嘗試改為負染策略。多支門靜脈供血，無法全部穿刺染色覆蓋目標區(qū)域時，可利用部分熒光界限劈開肝實質，找到Glisson蒂阻斷后再根據缺血線或負染離斷剩余肝實質。因ICG反流或過量導致周圍肝臟染色，可切換彩色分段模式（CSF）或黑白模式提高對比度，觀察是否仍然有界限。

負染法邊界逐漸滲透偏移時，可嘗試切換至彩色分段模式或黑白模式提高對比度，若熒光成像設備的熒光強度可調，可嘗試減低熒光強度，有可能分辨原有界限。目標Glisson蒂漏夾、未完全阻斷致肝臟染色，可改為白光模式，利用超聲、解剖標志、缺血線等傳統(tǒng)方法引導切除。

推薦意見20：染色與預期不符時，可根據實際情況部分利用熒光界線、正負染策略互換、切換彩色分段或黑白模式提高對比度，或改白光模式利用超聲、解剖標志等傳統(tǒng)方法引導。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題14：肝內膽管良性梗阻型病變區(qū)段如何顯影

肝內膽管良性區(qū)域梗阻型病變，如肝內膽管結石結伴肝實質萎縮或乳頭狀瘤等，需同時切除病變膽管引流的肝臟。由于梗阻區(qū)段ICG排泄受阻，與正常肝組織之間存在排泄時差。陳江明等［46］利用排泄時差，術前15～21 h 經外周靜脈注射2.5 mg ICG，因梗阻區(qū)段ICG滯留，與非梗阻區(qū)形成鮮明染色對比，可以實時引導肝臟離斷走向，確保完整切除目標病灶。

推薦意見21：對于肝內膽管良性梗阻型病變區(qū)段，術前15～21 h 經外周靜脈推注2.5 mg ICG，因梗阻區(qū)段ICG排泄受阻，與非梗阻區(qū)形成鮮明染色對比。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題5：解剖性肝切除術中ICG染色策略及途徑

解剖性肝切除指完整切除相應門靜脈流域的肝實質［27］。2008年，Aoki等［1］報道首次將ICG熒光成像用于開放解剖性肝段或亞肝段切除術中，使用超聲引導穿刺目標門靜脈注射ICG染色相應流域，成功率達94.3%。2012 年，Ishizawa等［28］報道了腹腔鏡下ICG熒光引導解剖性肝切除術，并提出ICG熒光染色的2種基本策略：正染法（positive staining）和負染法（negative staining）。與傳統(tǒng)技術相比，ICG熒光染色 不僅可以在肝臟表面顯示肝段或肝葉的界限，而且在肝實質深部尤其是沒有肝靜脈的區(qū)域也可以清晰顯示段間平面，已成為精準解剖性肝切除術的重要技術手段之一。

負染法指阻斷目標肝蒂后，經外周靜脈注射ICG。由于采用傳統(tǒng)Glisson鞘解剖技術結合外周靜脈給藥，負染法學習曲線短。雖然Berardi等［29］報道所有肝段均可用負染法，但負染法尤適用于半肝、右前區(qū)、右后區(qū)、S2~S6切除術，因為這些Glisson蒂鄰近肝門，易于解剖分離。負染有時會因為交通血管使熒光邊界向目標肝段滲透偏移［20］。

正染法指直接穿刺目標門靜脈，注射適量ICG，顯示相應門靜脈流域。正染法需要較高的術中超聲的穿刺技巧，對于初學者有一定難度。正染法在離斷肝實質前即可標記出門靜脈流域的界線，染色邊界穩(wěn)定。S7、S8等肝段Glisson蒂位置深在，通常需切開部分肝實質方能顯露，而正染法可在超聲引導下直接穿刺相應門靜脈染色，無需切開肝實質，故正染法在S7、S8染色中較負染法便捷［31］。

對于門靜脈受侵犯或栓塞病例，Kobayashi等［32］提出“counter staining”策略，將ICG注入荷瘤肝段的周圍門靜脈，荷瘤肝段不染色，而周圍肝段染色。對于回流肝靜脈受阻病例，由于相應門靜脈血流逆流，即使穿刺荷瘤肝段門靜脈注射ICG，該門靜脈流域并不染色，而是逆流致周圍門靜脈染色，稱為“paradoxical negative staining”［32］。

為了克服腹腔鏡下超聲引導穿刺門靜脈操作困難的問題，Ueno等［33］嘗試介入下插管超選至目標肝動脈，通過血管造影確認灌注區(qū)域后，注射3 mL含0.125 mg ICG的混合染色劑，然后用栓塞劑封堵目標肝動脈，減少ICG進入體循環(huán)。該技術呈現正染效果，但需在雜交手術室完成，增加了額外費用及時間。國內亦有中心嘗試介入下門靜脈插管超選門靜脈分支注射ICG。

推薦意見10：解剖性肝切除術中根據腫瘤位置、相應門靜脈或Glisson蒂的解剖情況及術者掌握的技術選擇ICG染色策略及途徑。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題6：ICG肝臟染色劑量選擇

文獻報道，負染法外周靜脈給藥最常用的劑量為2.5 mg，劑量范圍0.025~25 mg［20］。Berardi等［29］ 負染時將ICG用量降至0.5 mg，以期減少ICG通過交通支向目標肝段滲透。目前，在實際操作中，可先給予0.25 mg ICG，5~10 min后根據不同熒光成像設備染色效果適量追加，通?？偭恐?.5 mg已明顯染色。

推薦意見11：負染法劑量可從0.25 mg起始，然后根據不同熒光成像設備染色效果適量追加。（證據等級：B，推薦強度：強）

文獻報道，正染法常用劑量范圍為0.025~12.5 mg［20］。通常將ICG稀釋為濃度0.025 mg/mL，根據擬染色門靜脈流域的肝臟體積決定用量［31］。通常1個肝段的主要三級門靜脈流域染色需2~3 mL。建議緩慢推注，避免反流。實時觀察染色強度，控制ICG用量，避免過多ICG進入體循環(huán)，再灌注肝臟。當ICG總量0.25 mg時，周邊肝組織已可見淡染。此外，不同熒光成像設備敏感性不同，故染色劑量需根據設備適當調整。

推薦意見12：正染法ICG常用濃度為0.025 mg/mL，根據擬染色門靜脈流域的肝臟體積決定用量。應盡可能減少ICG用量，避免過多ICG進入體循環(huán)。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題7：如何選擇半肝染色方法

左、右半肝Glisson蒂在第一肝門處易解剖顯露，故負染法相對便捷、易于學習（圖3~4）。

應用負染法時可發(fā)生兩種染色意外情況［30］：（1）阻斷擬切除肝葉Glisson蒂后，外周靜脈注射ICG，擬切除區(qū)域仍出現染色。（2）熒光邊界滲染。染色初期邊界尚清晰，但隨著操作進行，肝臟表面熒光邊界逐步滲透擴散，深部肝實質內熒光染色超過肝靜脈平面。

導致負染法染色出現上述意外情況的可能原因如下［30］：（1）目標Glisson蒂未完全夾閉，僅阻斷部分血流，雖然肝臟表面可見缺血區(qū)，但擬切除區(qū)域仍存有血供。（2）存在來自肝外的動脈供血。左半肝負染時遺漏副肝左動脈、肝中動脈、左膈下動脈；右半肝負染時遺漏右膈下動脈等。Takeuchi等［34］報道暫時阻斷肝固有動脈，85%的病例立即可見右膈下動脈向肝臟供血。（3）遺漏肝門板小Glisson分支。（4）膽囊靜脈回流。Sugita等［35］報道超選膽囊動脈造影，所有病例膽囊靜脈回流至肝內門靜脈或肝竇，主要回流區(qū)域為S4或S5。Kai等［36］在研究中超選膽囊動脈注入ICG，所有病例S4或S5染色，部分病人甚至S8、S3、S2、S1等遠離膽囊的肝段也染色。（5）左右半肝間存在動脈、門靜脈交通支。Tohma等［37］報道，阻斷肝左或肝右動脈后，造影檢查發(fā)現所有病例立即可見左、右肝動脈間存在交通支。van Lienden等［38］研究發(fā)現，在所有結扎門靜脈右支的病例，均可觀察到肝S4、S5或S8門靜脈間的側支循環(huán)。

因此，實施半肝負染法給藥前，需完全阻斷或可靠結扎半肝Glisson蒂，徹底處理副肝左、肝中動脈和膈下動脈等肝外血供， 確認缺血區(qū)清晰后再通過外周靜脈給予ICG。此外，切除膽囊可避免膽囊靜脈回流。

推薦意見13：鞘外解剖左、右半肝Glisson蒂便捷，因此負染法易與實施。但須注意副肝左動脈、肝中動脈腎上腺動脈、膈動脈、膽囊靜脈回流以及左、右半肝間交通支致熒光界線滲透擴散。（證據等級：B，推薦強度：強）

鞘內法解剖阻斷半肝門靜脈、肝動脈也是半肝切除時的經典血流阻斷技術。如果經外周靜脈注射ICG負染，需提前夾閉膽管，以阻斷膽管周圍的血管弓供血，否則易出現熒光界線滲透擴散。而直接穿刺目標半肝門靜脈正染或結扎目標半肝門靜脈、穿刺對側門靜脈內注射0.25 mg ICG（counter staining），能避免動脈交通支或膽囊靜脈回流，可以獲較穩(wěn)定的左、右半肝染色界線。

推薦意見14：鞘內解剖左、右半肝門靜脈及肝動脈，阻斷后實施負染需夾閉膽管；而直接穿刺目標半肝門靜脈或結扎目標門靜脈、穿刺對側門靜脈注射適量ICG可獲較穩(wěn)定的半肝染色界線。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題8：右前、右后、左外區(qū)肝臟染色方法的選擇

利用Laennec膜入路，解剖顯露右前區(qū)、右后區(qū)及左外區(qū) Glisson蒂便捷，故易于實施負染法（圖5~7）。雖然鞘內解剖法顯露右前、右后區(qū)及S2、S3門靜脈分支后直接穿刺注射適量ICG的正染技術可行，但不及Glisson鞘外解剖及負染方便。如果熟練掌握超聲引導下穿刺技巧，可在超聲引導下直接穿刺右前、右后區(qū)和S2、S3門靜脈分支正染。

推薦意見15：經Laennec膜入路解剖顯露右前、右后、左外區(qū)Glisson蒂較便捷，易實施負染法。如果熟練掌握超聲引導下穿刺技巧，也可采用正染法。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題9：肝段染色方法的選擇

S2~S6等肝段Glisson蒂鄰近肝門，循Laennec膜易于解剖顯露相應的Glisson蒂［39］，負染法實施便捷（圖8~12）。若熟練掌握超聲引導穿刺技巧，也可視情況采用正染法。

S7 Glisson蒂（G7）自右后支Glisson蒂起始部解剖時需保留G6。Minami等［40］報道，約45%病例右后支Glisson蒂為二分支型，此時G7較易分離阻斷，負染法難度不高；但另約50%病例是弓型、5%病例是三分叉型，此時S6或S7的Glisson蒂可能存在多支，G7距離右后支起始部較遠，在肝外解剖G7困難，需切開部分肝組織才能顯露。這種情況下超聲引導穿刺正染較為便捷，無需額外切開肝臟，但對術中超聲引導穿刺技巧要求較高（圖13）。

S8 Glisson 蒂（G8）的數目、走行變化較多，且位置深在，自肝門循右前支向上解剖需保留并繞過S5眾多Glisson蒂，通常需切開部分肝門部肝組織方能顯露，若行負染法可能造成S5額外損傷。Kim等［41］報道自正中裂劈開肝實質，循肝中靜脈，在肝內顯露G8，但此法在劈開正中裂時無熒光引導，精度下降。而術中超聲聯合三維可視化引導穿刺門靜脈分支的正染法，無需額外切開肝實質即可標記S8的界限，因而對于S8的染色尤為適合［31］ （圖14）。如果G8分支過多，穿刺困難，可以穿刺染色1~2支S8腹側門靜脈分支，利用熒光界限劈開肝實質，顯露G8后阻斷，再采用負染法。

尾狀葉由三部分組成：Spiegel葉、靜脈旁部及尾狀突。Spiegel葉的Glisson蒂（G1L）和右側尾狀突Glisson蒂（G1C）表淺，較易解剖阻斷（圖15）；但靜脈旁部多支細小Glisson蒂自肝門后方發(fā)出，需完全顯露切斷后才能行全尾狀葉負染，操作難度高?？梢栽谖矤钊~分支遠端阻斷門靜脈左、右支后，穿刺門靜脈主干正染（圖16）。

由于肝段三級門靜脈分支或Glisson蒂數目、走行變化多端，故肝段染色方法選擇取決于目標肝段門靜脈或Glisson蒂解剖情況及術者掌握的技術。

推薦意見16：S2~S6 Glisson蒂鄰近肝門，采用負染法較為便捷。S7、S8 Glisson蒂位置深在，超聲引導穿刺正染無需額外切開肝實質，較負染法便捷，但需較高術中超聲穿刺技巧。對于S1全尾狀葉，采用正染法更加便捷。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題10：亞肝段染色方法的選擇

單獨亞肝段切除多用于S1、S4、S8等［27］。左尾葉G1L、右側尾狀突G1c及S4b的Glisson蒂解剖方便，負染法便捷。S4a Glisson蒂、S8腹側和背側Glisson蒂分別沿鐮狀韌帶右側切開、正中裂劈開循肝中靜脈下內側、自肝中靜脈根部循前裂靜脈劈開肝臟尋找，夾閉確認缺血范圍后可進行負染［41-42］。對于掌握超聲引導穿刺技巧的術者，S8腹側、背側及S4a均可采用正染法。其他亞肝段染色基本原則同肝段染色，Glisson蒂鄰近肝門者采用負染法，Glisson蒂深在則采用超聲引導穿刺正染法。由于亞肝段體積較小，行單獨亞肝段切除時尤其應關注腫瘤切緣。

推薦意見17：亞肝段染色方法選擇視目標Glisson蒂距肝門的距離，Glisson蒂鄰近肝門時采用負染法，Glisson蒂深在時采用超聲引導穿刺正染法更便捷。（證據等級：C，推薦強度：強）

臨床問題11：位于肝段邊緣或段間惡性腫瘤解剖性肝切除染色范圍及方法選擇

在肝臟儲備功能允許情況下，位于肝段邊緣或段間惡性腫瘤行解剖性切除時也應遵循腫瘤學原則，切緣需1 cm，故染色的門靜脈流域范圍須超過腫瘤邊緣1 cm，通常需聯合切除多個亞肝段。如腫瘤距主要肝靜脈距離1 cm，還需考慮切除肝靜脈致相應引流區(qū)域淤血范圍。

多個亞肝段聯合切除可以循Glisson蒂解剖并逐個切斷相應亞段Glisson蒂后負染。若熟練掌握術中超聲引導穿刺技術，可采用“拼圖式”多支門靜脈流域正染，穿刺點不限于三級門靜脈分支，可以是四級甚至五級門靜脈分支，染色范圍及門靜脈流域取舍更加靈活，有助于平衡切除腫瘤與肝實質保留。

推薦意見18：在肝臟儲備功能允許情況下，位于肝段邊緣或段間的惡性腫瘤行解剖性切除時染色范圍須超過腫瘤邊緣1 cm，染色方法選擇同肝段染色。超聲引導穿刺染色范圍及門靜脈流域取舍更加靈活。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題12：如何提高ICG肝臟染色成功率

Wakabayashi等［20］回顧性研究中肝臟ICG染色總體成功率為88.0%。正染失敗的常見原因為：（1）目標門靜脈辨識錯誤。例如，穿錯門靜脈分支，或將肝靜脈誤認為門靜脈。（2）穿刺點離分叉太近或推注速度過快致ICG反流。（3）目標區(qū)域由多支細小門靜脈供血，穿刺困難。（4）ICG給藥過多，進入體循環(huán)后再灌注周圍肝臟。負染失敗的常見原因為：（1）未完全阻斷目標Glisson蒂。（2）多支肝蒂供血，遺漏深部肝蒂。（3）存在交通支。

由于肝段門靜脈分支數目、走行高度個體化，僅依靠術前MRI或CT二維圖像，很難精準規(guī)劃染色區(qū)域及方法。三維可視化重建技術可以直觀、精確地了解荷瘤肝段門靜脈的數量、分布；并可運用其流域分析功能，術前模擬目標門靜脈流域，擬定穿刺點或Glisson蒂阻斷點，預判切線及切緣［31,43］。

方馳華等［45］報道利用增強現實技術，將術前三維重建模型與手術視野融合，有助于了解肝臟內的解剖結構。同時結合ICG熒光圖像進行多模態(tài)圖像實時導航，為術者提供了更多指導信息。但由于氣腹、呼吸、肝臟游離、手術操作等因素所致肝臟變形引起的圖像配準精度下降仍需進一步解決。

臨床問題13：染色與預期不符時的處理

如果染色未能符合預期，可以便捷的切換為白光模式，利用傳統(tǒng)方法引導行解剖性肝切除術。但建議嘗試對ICG染色情況進行研判，盡可能利用ICG熒光染色所提供的信息，采取對應措施［30］。

正染法穿刺錯誤門靜脈致周圍肝臟染色，可嘗試改為負染策略。多支門靜脈供血，無法全部穿刺染色覆蓋目標區(qū)域時，可利用部分熒光界限劈開肝實質，找到Glisson蒂阻斷后再根據缺血線或負染離斷剩余肝實質。因ICG反流或過量導致周圍肝臟染色，可切換彩色分段模式（CSF）或黑白模式提高對比度，觀察是否仍然有界限。

負染法邊界逐漸滲透偏移時，可嘗試切換至彩色分段模式或黑白模式提高對比度，若熒光成像設備的熒光強度可調，可嘗試減低熒光強度，有可能分辨原有界限。目標Glisson蒂漏夾、未完全阻斷致肝臟染色，可改為白光模式，利用超聲、解剖標志、缺血線等傳統(tǒng)方法引導切除。

推薦意見20：染色與預期不符時，可根據實際情況部分利用熒光界線、正負染策略互換、切換彩色分段或黑白模式提高對比度，或改白光模式利用超聲、解剖標志等傳統(tǒng)方法引導。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題14：肝內膽管良性梗阻型病變區(qū)段如何顯影

肝內膽管良性區(qū)域梗阻型病變，如肝內膽管結石結伴肝實質萎縮或乳頭狀瘤等，需同時切除病變膽管引流的肝臟。由于梗阻區(qū)段ICG排泄受阻，與正常肝組織之間存在排泄時差。陳江明等［46］利用排泄時差，術前15～21 h 經外周靜脈注射2.5 mg ICG，因梗阻區(qū)段ICG滯留，與非梗阻區(qū)形成鮮明染色對比，可以實時引導肝臟離斷走向，確保完整切除目標病灶。

推薦意見21：對于肝內膽管良性梗阻型病變區(qū)段，術前15～21 h 經外周靜脈推注2.5 mg ICG，因梗阻區(qū)段ICG排泄受阻，與非梗阻區(qū)形成鮮明染色對比。（證據等級：D，推薦強度：弱）

3 肝內外膽管顯影

臨床問題15：ICG熒光膽管顯影的途徑、時間及劑量

2009年，Ishizawa等［47］首次報道經膽囊管插管，注射0.025 mg/mL ICG，膽管立即顯影。Ishizawa等［48-49］發(fā)現靜脈注射ICG后2 h膽道內濃度達到峰值，故在腹腔鏡膽囊切除術前1 h靜脈注射2.5 mg ICG，與經膽囊管插管造影比較，靜脈注射ICG膽道顯影更安全、方便。靜脈注射2.5 mg是目前最常用的ICG熒光膽管顯影的途徑及劑量。

推薦意見22：肝外膽管顯影通常選擇在術前30~60 min經外周靜脈注射2.5 mg ICG。減量至0.25 mg可以減少肝臟實質染色強度，突出膽管與肝臟背景對比度。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題16：ICG熒光膽管顯影是否可以清晰顯示肝外膽道結構

臨床問題17：ICG膽管顯影可否清晰顯示肝內膽管結構

肝內膽管系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)、肝動脈系統(tǒng)走行基本一致，共同被纖維結締組織包繞于Glisson系統(tǒng)內。由于近紅外熒光穿透深度有限，靜脈或膽管內注射ICG后，在肝臟表面無法透視肝內膽管，但隨著肝實質離斷，位于Glisson鞘表面的肝內膽管清晰可見（圖18），有助于妥善處理肝內膽管，避免發(fā)生膽漏［55］。

推薦意見26：由于近紅外穿透深度有限，在肝臟表面無法透視肝內膽管，但隨著肝實質離斷，位于Glisson鞘表面的肝內膽管清晰可見。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題18：ICG熒光膽管顯影可否清晰顯示膽管內結石

推薦意見27：僅用ICG熒光膽管顯影可能遺漏膽管內小結石或胰腺段結石，仍需結合傳統(tǒng)方法。（證據等級：B，推薦強度，強）

臨床問題19：ICG熒光膽管顯影是否有助于發(fā)現膽漏

Sakaguchi等［56］報道，在開放肝切除術中經膽囊管插管、夾閉下端膽管，膽管內注射0.05 mg/mL ICG 4~8 mL，通過熒光顯影發(fā)現29.6%的病例存在肝斷面膽漏，并予縫閉，術后無膽漏發(fā)生；而在傳統(tǒng)生理鹽水膽漏測試組，僅18.8%的病例發(fā)現膽漏，術后膽漏發(fā)生率為3.8%。Kaibori 等［57］使用同樣技術檢測和處理52例肝斷面，術后無膽漏發(fā)生，而對照組膽漏發(fā)生率為10%。由于經膽囊管插管存在一定難度，臨床實踐中經門靜脈或外周靜脈注射極少量ICG，同樣有助于發(fā)現斷面膽漏。

推薦意見28：ICG熒光膽管顯影有助于發(fā)現肝切除斷面膽漏，減少術后發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題20：ICG熒光膽管顯影能否取代傳統(tǒng)放射膽管造影

ICG熒光膽管顯影與傳統(tǒng)術中膽管造影相比具有以下優(yōu)點［48］：（1）方便、省時。（2）無放射性。（3）可通過靜脈注射ICG，無需膽道插管，不損傷膽管。（4）在解剖Calot三角前即可能顯示肝外膽管解剖結構。ICG熒光膽管顯影可以減少使用傳統(tǒng)放射膽管造影，但其在顯示膽總管結石、肝內膽管解剖結構方面有一定缺陷，尚無法完全取代傳統(tǒng)放射膽管造影。

推薦意見29：ICG熒光膽管顯影可以減少使用術中放射膽管造影，但尚無法完全取代。（證據等級：C，推薦強度：強）。

臨床問題15：ICG熒光膽管顯影的途徑、時間及劑量

2009年，Ishizawa等［47］首次報道經膽囊管插管，注射0.025 mg/mL ICG，膽管立即顯影。Ishizawa等［48-49］發(fā)現靜脈注射ICG后2 h膽道內濃度達到峰值，故在腹腔鏡膽囊切除術前1 h靜脈注射2.5 mg ICG，與經膽囊管插管造影比較，靜脈注射ICG膽道顯影更安全、方便。靜脈注射2.5 mg是目前最常用的ICG熒光膽管顯影的途徑及劑量。

推薦意見22：肝外膽管顯影通常選擇在術前30~60 min經外周靜脈注射2.5 mg ICG。減量至0.25 mg可以減少肝臟實質染色強度，突出膽管與肝臟背景對比度。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題16：ICG熒光膽管顯影是否可以清晰顯示肝外膽道結構

臨床問題17：ICG膽管顯影可否清晰顯示肝內膽管結構

肝內膽管系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)、肝動脈系統(tǒng)走行基本一致，共同被纖維結締組織包繞于Glisson系統(tǒng)內。由于近紅外熒光穿透深度有限，靜脈或膽管內注射ICG后，在肝臟表面無法透視肝內膽管，但隨著肝實質離斷，位于Glisson鞘表面的肝內膽管清晰可見（圖18），有助于妥善處理肝內膽管，避免發(fā)生膽漏［55］。

推薦意見26：由于近紅外穿透深度有限，在肝臟表面無法透視肝內膽管，但隨著肝實質離斷，位于Glisson鞘表面的肝內膽管清晰可見。（證據等級：D，推薦強度：弱）

臨床問題18：ICG熒光膽管顯影可否清晰顯示膽管內結石

推薦意見27：僅用ICG熒光膽管顯影可能遺漏膽管內小結石或胰腺段結石，仍需結合傳統(tǒng)方法。（證據等級：B，推薦強度，強）

臨床問題19：ICG熒光膽管顯影是否有助于發(fā)現膽漏

Sakaguchi等［56］報道，在開放肝切除術中經膽囊管插管、夾閉下端膽管，膽管內注射0.05 mg/mL ICG 4~8 mL，通過熒光顯影發(fā)現29.6%的病例存在肝斷面膽漏，并予縫閉，術后無膽漏發(fā)生；而在傳統(tǒng)生理鹽水膽漏測試組，僅18.8%的病例發(fā)現膽漏，術后膽漏發(fā)生率為3.8%。Kaibori 等［57］使用同樣技術檢測和處理52例肝斷面，術后無膽漏發(fā)生，而對照組膽漏發(fā)生率為10%。由于經膽囊管插管存在一定難度，臨床實踐中經門靜脈或外周靜脈注射極少量ICG，同樣有助于發(fā)現斷面膽漏。

推薦意見28：ICG熒光膽管顯影有助于發(fā)現肝切除斷面膽漏，減少術后發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題20：ICG熒光膽管顯影能否取代傳統(tǒng)放射膽管造影

ICG熒光膽管顯影與傳統(tǒng)術中膽管造影相比具有以下優(yōu)點［48］：（1）方便、省時。（2）無放射性。（3）可通過靜脈注射ICG，無需膽道插管，不損傷膽管。（4）在解剖Calot三角前即可能顯示肝外膽管解剖結構。ICG熒光膽管顯影可以減少使用傳統(tǒng)放射膽管造影，但其在顯示膽總管結石、肝內膽管解剖結構方面有一定缺陷，尚無法完全取代傳統(tǒng)放射膽管造影。

推薦意見29：ICG熒光膽管顯影可以減少使用術中放射膽管造影，但尚無法完全取代。（證據等級：C，推薦強度：強）。

4 活體肝移植

臨床問題21：ICG熒光成像技術是否有助于確定最優(yōu)膽管切線

2010年，Mizuno等［58］首次報道了開放活體左半肝切取時經膽囊管插管注射0.025 mg/mL ICG，熒光下左肝管及右后膽管清晰可見，可實時引導確定膽管切線。2017年，Hong等［59］報道在腹腔鏡下行膽囊管插管較為困難，有損傷膽管的潛在風險，故在腹腔鏡活體供肝切取術中顯露肝門板前30~60 min靜脈注射0.05 mg/kg ICG，當左右肝管、尾狀葉及變異膽管分辨清晰，并與術前磁共振膽胰管造影（MRCP）結果對應后，在直視下確定最佳的膽管切線。與傳統(tǒng)術中造影比較，ICG熒光膽管顯影簡單易行、安全，可以從不同角度觀察膽管，有助于理解膽管與肝門板周圍結構的三維空間關系（圖19a）。

推薦意見30：腹腔鏡活體供肝切取術中靜脈注射ICG，可以在熒光下實時觀察肝門部膽管結構，確定最優(yōu)膽管切線，減少術中使用傳統(tǒng)放射膽管造影。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題22：ICG熒光成像技術是否能引導確定供肝離斷平面

2015年，Kim等［60］報道了46例腹腔鏡半肝活體供肝切取術，使用ICG熒光染色可以準確顯示左、右半肝平面（圖19b），縮短手術時間，降低術后丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST ）水平。Li等［61］報道，在腹腔鏡S2單段活體供肝切取術中，結扎S3 Glisson蒂后，利用負染法顯示S2、S3界限，切除S3，原位減體積。

推薦意見31：ICG熒光染色可以顯示左、右半肝及單個肝段邊界，有助于供肝獲取。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題21：ICG熒光成像技術是否有助于確定最優(yōu)膽管切線

2010年，Mizuno等［58］首次報道了開放活體左半肝切取時經膽囊管插管注射0.025 mg/mL ICG，熒光下左肝管及右后膽管清晰可見，可實時引導確定膽管切線。2017年，Hong等［59］報道在腹腔鏡下行膽囊管插管較為困難，有損傷膽管的潛在風險，故在腹腔鏡活體供肝切取術中顯露肝門板前30~60 min靜脈注射0.05 mg/kg ICG，當左右肝管、尾狀葉及變異膽管分辨清晰，并與術前磁共振膽胰管造影（MRCP）結果對應后，在直視下確定最佳的膽管切線。與傳統(tǒng)術中造影比較，ICG熒光膽管顯影簡單易行、安全，可以從不同角度觀察膽管，有助于理解膽管與肝門板周圍結構的三維空間關系（圖19a）。

推薦意見30：腹腔鏡活體供肝切取術中靜脈注射ICG，可以在熒光下實時觀察肝門部膽管結構，確定最優(yōu)膽管切線，減少術中使用傳統(tǒng)放射膽管造影。（證據等級：B，推薦強度：強）

臨床問題22：ICG熒光成像技術是否能引導確定供肝離斷平面

2015年，Kim等［60］報道了46例腹腔鏡半肝活體供肝切取術，使用ICG熒光染色可以準確顯示左、右半肝平面（圖19b），縮短手術時間，降低術后丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST ）水平。Li等［61］報道，在腹腔鏡S2單段活體供肝切取術中，結扎S3 Glisson蒂后，利用負染法顯示S2、S3界限，切除S3，原位減體積。

推薦意見31：ICG熒光染色可以顯示左、右半肝及單個肝段邊界，有助于供肝獲取。（證據等級：B，推薦強度：強）

5 肝包蟲病

臨床問題23：ICG熒光顯影在肝包蟲病手術中的價值

泡型包蟲病在我國青海省、四川省、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省等地區(qū)均有分布。其最大特點為浸潤性生長，不僅可以破壞肝內膽管結構，甚至可以通過轉移侵犯遠隔器官，與肝癌相似。才讓東智等［62］在泡型包蟲病手術中外周靜脈注射ICG，由于泡型包蟲不攝取ICG，故包蟲病灶呈“負染”表現（圖20）。15%的病例術中發(fā)現術前影像學檢查未發(fā)現的肝表面微小病灶。此外，還觀察到病灶周圍存在熒光強度介于正常肝組織和病灶之間的區(qū)域，推測可能為“邊緣帶”。邊緣帶對泡型包蟲病的浸潤性生長非常重要，通過ICG熒光成像引導盡量切除邊緣帶有可能降低術后復發(fā)率。

推薦意見32：肝包蟲病手術中靜脈注射ICG，由于泡型包蟲不攝取ICG，故包蟲病灶呈“負染”表現，利用此特點有助于發(fā)現肝臟表面微小病灶、檢測病灶殘留等，減少術后復發(fā)。（證據等級：C，推薦強度：強）

馬志剛等［63］報道，囊型包蟲病病人手術前3 d給予ICG 0.5 mg/kg，肝包蟲病病灶邊緣見不連續(xù)環(huán)形熒光（圖21）。術中經外周靜脈注射2.5 mg ICG，肝囊型包蟲病灶無熒光攝取，但周圍肝組織熒光顯影，二者間可見明確分界線，可實時界定手術切緣，提高外囊完整剝除率，減少術后復發(fā)。當病灶位置較深，可應用術中超聲引導或在預判位置劈開肝實質，利用熒光成像尋找病灶。

推薦意見33：術中靜脈注射ICG，肝囊型包蟲病灶無熒光染色，與周圍肝組織熒光有明確分界線，利用此間隙剝除外囊，可以提高外囊完整剝除率。（證據等級：C， 推薦強度：強）

肝泡型及囊型肝包蟲均具有嗜膽道性，故膽漏為肝包蟲病手術后常見并發(fā)癥之一。利用ICG熒光顯影，可以實時顯示包蟲病灶與肝內膽管關系，避免損傷主要膽管。此外，膽漏表現為異常熒光濃聚影，沖洗后膽漏處可見動態(tài)流出的熒光液體，有助于術中發(fā)現并準確定位膽漏點。泡型及囊性包蟲病使用ICG熒光顯影者均無膽管損傷及術后膽漏并發(fā)癥［62-63］。

推薦意見34：肝包蟲具有嗜膽道性，ICG熒光顯影有助于發(fā)現術中肝斷面膽漏，減少術后膽漏等并發(fā)癥（證據等級：C， 推薦強度：強）。

綜上所述，ICG熒光成像技術在肝臟腫瘤染色、解剖性肝切除、肝內外膽管顯影、活體肝移植、肝包蟲病手術等方面具有重要的臨床價值及應用前景，有助于提高肝臟外科手術精準度及腫瘤學療效。由于ICG熒光成像技術在肝臟外科的應用仍處于探索階段，本共識部分推薦意見基于少數醫(yī)學中心臨床經驗，而且不同熒光成像設備敏感性存在差異，使用ICG劑量亦不同，故有待于前瞻性臨床研究提供更高級別循證依據。

臨床問題23：ICG熒光顯影在肝包蟲病手術中的價值

泡型包蟲病在我國青海省、四川省、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省等地區(qū)均有分布。其最大特點為浸潤性生長，不僅可以破壞肝內膽管結構，甚至可以通過轉移侵犯遠隔器官，與肝癌相似。才讓東智等［62］在泡型包蟲病手術中外周靜脈注射ICG，由于泡型包蟲不攝取ICG，故包蟲病灶呈“負染”表現（圖20）。15%的病例術中發(fā)現術前影像學檢查未發(fā)現的肝表面微小病灶。此外，還觀察到病灶周圍存在熒光強度介于正常肝組織和病灶之間的區(qū)域，推測可能為“邊緣帶”。邊緣帶對泡型包蟲病的浸潤性生長非常重要，通過ICG熒光成像引導盡量切除邊緣帶有可能降低術后復發(fā)率。

推薦意見32：肝包蟲病手術中靜脈注射ICG，由于泡型包蟲不攝取ICG，故包蟲病灶呈“負染”表現，利用此特點有助于發(fā)現肝臟表面微小病灶、檢測病灶殘留等，減少術后復發(fā)。（證據等級：C，推薦強度：強）

馬志剛等［63］報道，囊型包蟲病病人手術前3 d給予ICG 0.5 mg/kg，肝包蟲病病灶邊緣見不連續(xù)環(huán)形熒光（圖21）。術中經外周靜脈注射2.5 mg ICG，肝囊型包蟲病灶無熒光攝取，但周圍肝組織熒光顯影，二者間可見明確分界線，可實時界定手術切緣，提高外囊完整剝除率，減少術后復發(fā)。當病灶位置較深，可應用術中超聲引導或在預判位置劈開肝實質，利用熒光成像尋找病灶。

推薦意見33：術中靜脈注射ICG，肝囊型包蟲病灶無熒光染色，與周圍肝組織熒光有明確分界線，利用此間隙剝除外囊，可以提高外囊完整剝除率。（證據等級：C， 推薦強度：強）

肝泡型及囊型肝包蟲均具有嗜膽道性，故膽漏為肝包蟲病手術后常見并發(fā)癥之一。利用ICG熒光顯影，可以實時顯示包蟲病灶與肝內膽管關系，避免損傷主要膽管。此外，膽漏表現為異常熒光濃聚影，沖洗后膽漏處可見動態(tài)流出的熒光液體，有助于術中發(fā)現并準確定位膽漏點。泡型及囊性包蟲病使用ICG熒光顯影者均無膽管損傷及術后膽漏并發(fā)癥［62-63］。

推薦意見34：肝包蟲具有嗜膽道性，ICG熒光顯影有助于發(fā)現術中肝斷面膽漏，減少術后膽漏等并發(fā)癥（證據等級：C， 推薦強度：強）。

綜上所述，ICG熒光成像技術在肝臟腫瘤染色、解剖性肝切除、肝內外膽管顯影、活體肝移植、肝包蟲病手術等方面具有重要的臨床價值及應用前景，有助于提高肝臟外科手術精準度及腫瘤學療效。由于ICG熒光成像技術在肝臟外科的應用仍處于探索階段，本共識部分推薦意見基于少數醫(yī)學中心臨床經驗，而且不同熒光成像設備敏感性存在差異，使用ICG劑量亦不同，故有待于前瞻性臨床研究提供更高級別循證依據。

參考文獻

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（2023-02-18收稿 2023-03-22修回）

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