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近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級(jí)診療技術(shù)方案的通知》，本文內(nèi)容為《縣域冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分級(jí)診療 技術(shù)方案》

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縣域冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分級(jí)診療技術(shù)方案

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。┦侵赣捎诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國家人們健康的主要?dú)⑹?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認(rèn)識(shí)冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

（一）村衛(wèi)生室

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者；接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定冠心病患者，按照上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

資源計(jì)劃系統(tǒng)是企業(yè)開展業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)，用戶的訂單在經(jīng)過公司商務(wù)部門的過濾之后進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng)，成為系統(tǒng)最主要的輸入，系統(tǒng)另外的輸入是當(dāng)前庫存的實(shí)際情況（包括材料、成品、在產(chǎn)品的數(shù)量和地域分布）。

（三）縣級(jí)醫(yī)院

縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)冠心病的臨床診斷、高危患者的救治，按照診療指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)?？h級(jí)醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)院的實(shí)際診療能力，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

二、分級(jí)診療服務(wù)路徑

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圖1 縣域冠心病分級(jí)診療臨床路徑

注：①-?的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

（三）縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

（四）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)

1.明確冠心病診斷，并制定了長(zhǎng)期治療方案。

2.冠心病急性加重，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定。

特別說明：

（1）如患者并不符合以上相應(yīng)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)），可在充分進(jìn)行醫(yī)患溝通后，遵同家屬意見給予相應(yīng)的上下轉(zhuǎn)診。

（2）相應(yīng)屬地各級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)尋求形成一體化共同管理，完善接診流程，盡量減少不必要的中間環(huán)節(jié)。

（3）對(duì)于高度疑診ACS的患者，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可綜合自身接診能力及與縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)際地域距離，盡可能縮短轉(zhuǎn)診時(shí)間，給予必要的抗栓或溶栓治療，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

五、患者治療

（一）穩(wěn)定性冠心病的治療（⑤⑥⑦⑧?）

（詳見中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南）

1.治療目標(biāo)。

穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個(gè)目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。

2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。

（1）戒煙限酒。

（2）低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。

（3）適當(dāng)體育鍛煉。

（4）控制體重。

（5）保持心理平衡。

3.藥物治療。

（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。

1）β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55～60次/min。

2）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min含服一次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長(zhǎng)效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8～10h），以減少耐藥性的發(fā)生。

3）CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫?，或選擇長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。

4）其他藥物：曲美他嗪：可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾：當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率60次/min的患者可選用此藥物。

（2）改善預(yù)后的藥物：主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）。

1）抗血小板藥物：無ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長(zhǎng)期服用（75～100mg、1次/d）。患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）12個(gè)月。

2）調(diào)脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholestero，LDL-C)為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C1.8mmol/L。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。

3）β受體阻滯劑：同前。

4）ACEI或ARB：對(duì)于合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。

4.血運(yùn)重建。

對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。對(duì)有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以冠狀動(dòng)脈造影顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。

5.ACS的治療。（?）

（1）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治療（詳見非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南）。

1）一般治療：對(duì)于合并動(dòng)脈血氧飽和度90％、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療。對(duì)沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡。

2）抗缺血治療：藥物治療方案同穩(wěn)定性冠心病。

3）抗血小板治療：

a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證．無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用。

b）P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月。選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，75mg/d維持）。

4）抗凝治療：

a）普通肝素：應(yīng)根據(jù)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據(jù)體重調(diào)整。

b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好，且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE—ACS患者中常用的為依諾肝素，對(duì)已接受依諾肝素治療的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時(shí)間8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3mg/kg）靜脈注射。不建議PCI時(shí)換用其他類型抗凝藥物。

c）磺達(dá)肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價(jià)鍵結(jié)合，進(jìn)而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）20ml/（min·1.73m2）時(shí)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。

d）比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結(jié)合，抑制凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合，其抗凝效果的可預(yù)測(cè)性比普通肝素更好。

5）他汀類藥物治療：如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL。

6）早期侵入性治療：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治療⑨⑩

a）盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。

b）cTnT或cTnI明顯升高。

c）新出現(xiàn)的ST段下移。

d）復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。

e）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）

急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEMI時(shí)，無需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國縣級(jí)醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后3～24h轉(zhuǎn)運(yùn)行冠狀動(dòng)脈造影或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，部分具備條件的縣級(jí)醫(yī)院可以開展急診PCI（見圖2）。

圖2 STEMI患者急救流程

（二）中醫(yī)藥治療（⑤⑥⑧?）

根據(jù)具體病情，參照《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南（2020年）》、《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2020年）、《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》（2019年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2017）以及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

六、患者管理

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（?）

（二）患者自我管理

（1）戒煙限酒。

（2）控制體重。

（3）穩(wěn)定性冠心病患者建議每日運(yùn)動(dòng)30min，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。

（4）通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎臟病患者，應(yīng)控制在130/80mmHg以下。

（5）應(yīng)接受積極的降低LDL-C的治療。

（6）合并糖尿病的患者應(yīng)糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c）在正常范圍（≤6.5％），對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在7.5%或8.0%；對(duì)慢性疾病終末期患者，如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移、中重度認(rèn)知功能障礙等，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%，每三個(gè)月應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。

（三）中醫(yī)健康管理（?）

本文來源：國家衛(wèi)健委

END

中國縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟

中國縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟是在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病控制局、醫(yī)政醫(yī)管局和基層衛(wèi)生健康司的指導(dǎo)下，由王隴德院士、葛均波院士、王辰院士、寧光院士、赫捷院士、李兆申院士、劉志紅院士、陸林院士、王福生院士、霍勇教授十位學(xué)科帶頭人共同成立，旨在通過開展針對(duì)我國縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展及提升綜合能力等方面的研究，協(xié)調(diào)整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)專家資源，向縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸出先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與管理經(jīng)驗(yàn)，提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合臨床診療水平，進(jìn)而促動(dòng)我國基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療新格局的形成。

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