甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)數(shù)十年增長(zhǎng)。大多數(shù)PTC患者預(yù)后較好，然而仍有15-20% 的患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)甚至是死亡。因此，如何能有效篩選出這部分高?；颊卟⒛軌蜥槍?duì)性的治療（如緊密監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)干預(yù)措施）是非常重要的。2015年《美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)管理指南》將BRAF 突變與原發(fā)灶大小、腺外侵犯等細(xì)化腫瘤特征整合納入中危風(fēng)險(xiǎn)分層，若腫瘤大于1cm同時(shí)伴TERT突變±BRAF突變者納入高危風(fēng)險(xiǎn)分層，用以評(píng)估預(yù)后及治療決策。2016年我國(guó)發(fā)布了《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》提到符合下列一條高危險(xiǎn)因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療，其中一條高危因素為穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽(yáng)性。

圖1、2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南》

圖2、《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2016版)》

展開(kāi)全文

以往認(rèn)為BRAFV600E是預(yù)測(cè) PTC 不良預(yù)后的重要輔助手段，而隨著研究的不斷增多，關(guān)于僅憑BRAF單一突變是否可以代表一個(gè)可靠的預(yù)后標(biāo)志物備受爭(zhēng)議，從近年發(fā)布的指南和共識(shí)來(lái)看，單純依靠BRAF突變指導(dǎo)患者預(yù)后的臨床地位已下滑。2019年發(fā)布的關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌巴西專家意見(jiàn)書(shū)中指出，RAS突變或其他RAS樣突變或BRAF V600E或其他BRAF V600E樣突變不應(yīng)影響臨床管理。然而，一些少見(jiàn)的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌（mPTC）患者攜帶高風(fēng)險(xiǎn)突變，如 TERT 啟動(dòng)子突變或 p53突變，則不適合主動(dòng)監(jiān)測(cè)。2020年美國(guó)內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)(AAES)發(fā)布的指南提到BRAF V600E已被廣泛研究與更具侵襲性的 PTC 亞型相關(guān)，BRAF V600E 突變腫瘤也與復(fù)發(fā)有關(guān)，即使在 PTMC 中也是如此。當(dāng) PTC 為單發(fā)且大小為 1 -4 cm 時(shí)， BRAF V600E突變患者復(fù)發(fā)的可能性更大（9.5%vs3.4%）。然而，并非所有BRAF V600E 突變PTC 都與侵襲性疾病有關(guān)?？傮w而言，當(dāng)組織學(xué)特征可用于細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，BRAF V600E的預(yù)后價(jià)值的有限。另外提到BRAF K601E突變腫瘤在臨床上表現(xiàn)為惰性，不應(yīng)與BRAF V600E 混淆。

圖3、2019年發(fā)布的關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌巴西專家意見(jiàn)書(shū)

圖4、《2020 AAES指南：成人甲狀腺疾病的明確手術(shù)治療》

2020年的發(fā)布的《甲狀腺癌基因檢測(cè)與臨床應(yīng)用廣東專家共識(shí)（2020版）》提到BRAF 和 TERT 啟動(dòng)子雙突變?cè)?PTC 發(fā)生率為 7.7%，雙突變協(xié)同效應(yīng)預(yù)測(cè)甲狀腺癌的惡性程度高，與單基因BRAF或TERT突變相比，經(jīng)過(guò)15年隨訪， 雙基因突變腫瘤復(fù)發(fā)率明顯升高、預(yù)后不良、死亡率高。專家組意見(jiàn)為腺葉切除及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是DTC 的基本治療術(shù)式。是否需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，可結(jié)合基因變異（如BRAF/RAS 合并TERT、 PIK3CA、TP53 等）判斷腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度。在2022年衛(wèi)健委發(fā)布《甲狀腺癌診療指南(2022年版)》將BRAF V600E 突變陽(yáng)性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4cm）、BRAF V600E 突變陽(yáng)性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤(rùn)歸為中風(fēng)險(xiǎn)分層，在高風(fēng)險(xiǎn)分層中并未提及。

圖5、《甲狀腺癌基因檢測(cè)與臨床應(yīng)用廣東專家共識(shí)（2020版）》

圖6、2022年衛(wèi)健委發(fā)布《甲狀腺癌診療指南(2022年版)》

為什么隨著近年研究的不斷深入，單基因BRAF V600E檢測(cè)識(shí)別高危PTC患者的臨床意義越發(fā)有限呢?尤其對(duì)于亞洲的 PTC 患者。除了不同研究之間患者的選擇、組織學(xué)類型、檢測(cè)的方法（不同方法學(xué)靈敏度不同）等差別，還有一個(gè)主要原因是2017年以前很多BRAF的預(yù)后預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)是西方PTC患者隊(duì)列研究得出來(lái)的，西方PTC的BRAF V600E突變頻率較低（35-50%），來(lái)自亞洲的大多數(shù)數(shù)據(jù)卻報(bào)道了相當(dāng)高的BRAF V600E突變頻率（50-90%），而預(yù)后不良的患者僅占15-20%，表明許多低風(fēng)險(xiǎn) PTC 也攜帶該突變，因此簡(jiǎn)單從數(shù)據(jù)上來(lái)看就發(fā)現(xiàn)亞洲D(zhuǎn)TC患者如此高頻的BRAF突變率失去了臨床篩選高危患者的指導(dǎo)意義。因此大量的臨床研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了BRAF突變聯(lián)合其他多基因檢測(cè)結(jié)果綜合評(píng)估指導(dǎo)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的意義。

BRAF+TERT突變

TERT 啟動(dòng)子 (TERTp) 的兩個(gè)突變（C228T和 C250T）在PTC 中的突變率約為10%。2020年發(fā)表的這項(xiàng)薈萃分析[1]評(píng)估 BRAF V600E 和 TERTp 突變對(duì) PTC 患者的預(yù)后價(jià)值。研究者共分析納入 4184 名 PTC 患者的 12 項(xiàng)研究，總共有 2412（57. 6%）的患者攜帶 BRAF V600E 或 TERTp 突變，290（6.9%）名患者同時(shí)攜帶兩種突變。TERTp 突變?cè)?BRAF V600E 突變患者中更為常見(jiàn)（RR=1.75 [1.93-4.35] ）。與攜帶單一突變的患者相比，攜帶兩種突變的患者預(yù)后更差（與僅 BRAF V600E 相比：RR = 5.34 [4.20-6.78] 與僅 TERTp相比：RR = 2.12 [1.41-3.19]）。BRAF V600E 突變的 PTC 患者更有可能攜帶TERTp 突變。TERTp突變是PTC患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（RR = 2.90 [1.93-4.35]），然而與 TERTp 突變相比，BRAFV600E 突變的預(yù)后作用相對(duì)有限（圖7）。由于亞洲人群的某些特定特征，僅發(fā)現(xiàn) BRAF V600E 突變對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值在亞洲以外人群中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此應(yīng)該全面評(píng)估分子檢測(cè)結(jié)果，而不是關(guān)注單個(gè)突變。基于分子的PTC風(fēng)險(xiǎn)分層總結(jié)為 BRAF + TERT+ BRAF - TERT+ BRAF + TERT-。

圖7

2015 年 ATA 指南擴(kuò)大了甲狀腺腺葉切除術(shù)（LT）的適應(yīng)癥，基于證據(jù)表明LT可為T1 或 T2N0M0 分期患者提供良好的長(zhǎng)期預(yù)后，并且與 LT 相比，甲狀腺全切除術(shù)（TT） 與諸如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。此外，所有接受 TT 的患者都需要終生甲狀腺激素替代治療。自該指南發(fā)布后，低風(fēng)險(xiǎn)患者中接受甲狀腺腺葉切除術(shù)的比例顯著增加。然而，即使低風(fēng)險(xiǎn)患者也會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和疾病特異性死亡，因此需要篩選合適的生物標(biāo)記物預(yù)測(cè) PTC 的預(yù)后并確定初始治療方式。2020年日本醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道了一項(xiàng)研究[2]，納入連續(xù)685例接受原發(fā)性甲狀腺手術(shù)的PTC 患者，初次手術(shù)后的平均隨訪時(shí)間為 10 ± 3 年?；驒z測(cè)結(jié)果顯示538 名 (78.5%) 攜帶BRAF V600E突變，133 名 (19.4%) 攜帶TERT啟動(dòng)子突變。大多數(shù)（126/133）攜帶TERT啟動(dòng)子突變的患者同時(shí)攜帶BRAF突變，只有 7 名患者僅攜帶TERT突變。因此，與該人群中的TERT突變相比， BRAF V600E突變并不是與疾病特異性生存率 (CSS) 和無(wú)病生存率 (DFS) 相關(guān)的更好指標(biāo)。研究者僅分析TERT啟動(dòng)子突變來(lái)評(píng)估甲狀腺切除范圍與 1-4 cm 甲狀腺內(nèi) PTC 患者預(yù)后之間的關(guān)系。具有TERT突變的患者比沒(méi)有突變的患者表現(xiàn)出明顯更差的臨床結(jié)局（10年CSS：73.7% vs 98.1%，p 0.001；10 年DFS：53.7% vs 93.3%, p 0.001)。接受腺LT的患者與接受TT的患者相比，10年CSS和10年DFS無(wú)顯著差異，而TERT未突變的PTC 患者（直徑1-4 cm）可從LT獲得良好的預(yù)后。避免對(duì)這部分患者進(jìn)行 TT 表明可能防止過(guò)度治療和減少術(shù)后并發(fā)癥。

圖8、攜帶或不攜帶TERT啟動(dòng)子突變的患者的疾病特異性和無(wú)病生存曲線

BRAF+其他突變

2021年《臨床癌癥研究》上發(fā)表了一項(xiàng)研究[3]回顧了225名BRAF V600E突變型 PTC 患者的臨床病理數(shù)據(jù)，并將其與來(lái)自腫瘤樣本的NGS數(shù)據(jù)相結(jié)合分析。結(jié)果在 16% 的腫瘤樣本中發(fā)現(xiàn)了額外的致癌基因變異。BRAF+“其他突變”組的患者更有可能處于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）劃分的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組中（48.6%vs17.6%；P=0.0009），其有更大的基線腫瘤負(fù)荷（2.7 vs 1.9 厘米；P = 0.0005）和更高的疾病分期階段（14.3% vs 1.1% 4期；P 0.0001）。重要的是，在 65 個(gè)月的隨訪中，僅BRAF突變組與BRAF +其他突變組相比更有可能經(jīng)歷疾病特異性進(jìn)展，并且疾病特異性死亡（DSM）的風(fēng)險(xiǎn)增加（BRAF+其他突變組為13.8%，而僅BRAF突變組為 1.4%；P= 0.005）。另外還確定了在 PI3K/AKT/mTOR 通路中存在關(guān)鍵致癌突變的患者亞群，這些突變患者與 DSM 獨(dú)立相關(guān)（OR = 47.9；P = 0.0043），與疾病分期無(wú)關(guān)。該研究表明識(shí)別BRAF V600E突變 PTC患者攜帶的其他 PIK3/AKT/mTOR 通路相關(guān)變異可預(yù)測(cè)更具侵襲性的臨床病理特征，并可能確定獲益靶向治療的候選者。這些數(shù)據(jù)支持對(duì)PTC 患者進(jìn)行更廣泛的基因分析，可獲得重要且可干預(yù)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層意義，以指導(dǎo)臨床治療策略。

圖9、BRAF + “其他突變”隊(duì)列 ( n = 35) 中致癌基因變異的分布

BRAF突變等位基因頻率（MAF）

2022年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)表了一項(xiàng)多中心研究，回顧性分析了 2018 年 5 月至 2020 年 12 月期間從國(guó)內(nèi)14 家醫(yī)院收集的先前未經(jīng)治療的395名 PTC 患者的數(shù)據(jù)。高危病理特征定義為 T3/T4、N(+) 和 N1b(+) 。通過(guò)NGS分析顯示有78.5% 的患者（n=310/395）存在BRAF突變，且均為BRAF V600E突變。與來(lái)自TCGA數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)本研究中BRAF突變的發(fā)生率顯著高于美國(guó) PTC 人群 (59.7%, p 0.001) ，而RAS (n=8)、TERT (n=9) 和PIKC3A (n=2)不常見(jiàn)。低風(fēng)險(xiǎn)組（MAF 2.54%）和中風(fēng)險(xiǎn)組（MAF 為2.54% -16.93%）相比， BRAF突變等位基因頻率 (MAF) 16.93% 與顯著更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (LNM) 、側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (LLNM)和 T3 + T4 期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。與RET陰性患者相比，攜帶RET融合的患者具有更高的 T、N 和 N1b分期 。與沒(méi)有多個(gè)驅(qū)動(dòng)突變的患者相比，有多個(gè)驅(qū)動(dòng)基因突變的患者觀察到與 T、N 和 N1b 分期類似的結(jié)論。然而，無(wú)論基因特征如何，45 歲以下的患者 LNM 和 LLNM 的發(fā)生率更高?？偟膩?lái)說(shuō)，該研究中表明BRAF MAF 大于16.93%，攜帶RET融合并具有多個(gè)驅(qū)動(dòng)基因突變的PTC更具有侵襲性。這些特征可能被認(rèn)為是 PTC 高風(fēng)險(xiǎn)人群的基因特征，在此類人群中可能需要更積極的治療策略。

圖10、395 例中國(guó)甲狀腺乳頭狀癌 (PTC) 患者的臨床及基因變異特征

單一BRAF V600E突變的預(yù)后和預(yù)測(cè)能力存在一些不確定性，因?yàn)榇蟛糠诸A(yù)后良好的 PTC 中（包括沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小乳頭狀癌）也可檢測(cè)出BRAF突變，應(yīng)與其他基因變異一起評(píng)估。目前甲狀腺基因檢測(cè)的項(xiàng)目包括了越多越多的重要基因，如TERT、RAS、PIK3CA、TP53、RET等，多項(xiàng)研究成果表明BRAF V600E與這些基因突變的組合檢測(cè)成為完善 DTC 患者預(yù)后分類的有力工具。很可能在不久的將來(lái)，TNM 分類系統(tǒng)會(huì)將臨床病理和分子特征綜合評(píng)估，有效改善這類患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]The predictive value of coexisting BRAFV600E and TERT promoter mutations on poor outcomes and high tumour aggressiveness in papillary thyroid carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2021 05;94(5)

[2]TERT Promoter Mutation and Extent of Thyroidectomy in Patients with 1-4 cm Intrathyroidal Papillary Carcinoma. Cancers (Basel) 2020 Jul 30;12(8)

[3]Oncogenic Mutations in PI3K/AKT/mTOR Pathway Effectors Associate with Worse Prognosis in -Driven Papillary Thyroid Cancer Patients. Clin Cancer Res 2021 08 01;27(15)

[4]BRAFGenetic and Clinicopathologic Characteristics of Papillary Thyroid Carcinoma in the Chinese Population: High Mutation Allele Frequency, Multiple Driver Gene Mutations, and Fusion May Indicate More Advanced TN Stage. Onco Targets Ther 2022;15