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中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會（按姓氏筆劃排序）

顧　　　問:李立環(huán)(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)

負　責　人: 程衛(wèi)平(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院)

張鐵錚(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)

執(zhí)　筆　人: 郭克芳(復旦大學附屬中山醫(yī)院)

秘　　　書：金沐(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)

王洪乾(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)

俞穎(復旦大學附屬中山醫(yī)院)

編寫組成員: 王洪乾(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院), 王晟(廣東省人民醫(yī)院), 王越夫(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院), 方聞(福建省立醫(yī)院), 盧家凱(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院), 仲吉英(佛山市第一人民醫(yī)院), 嚴敏(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院), 李立環(huán)(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院), 李洪(陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院), 汪煒健(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院), 張鐵錚(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院), 陳果(四川大學華西醫(yī)院), 陳敏(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院), 金沐(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院), 俞穎(復旦大學附屬中山醫(yī)院), 駱璇(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院), 施慶余(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院), 袁莉(青島大學附屬醫(yī)院), 郭克芳(復旦大學附屬中山醫(yī)院), 黃維勤(武漢亞洲心臟病醫(yī)院), 程衛(wèi)平(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院), 賴可可(廈門大學附屬心血管病醫(yī)院), 魏金聚(鄭州市第七人民醫(yī)院)

經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入到主動脈根部,在功能上完成主動脈瓣的置換,也稱作經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。TAVR手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、無需體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)等優(yōu)勢,適用于不耐受開胸手術(shù)、高齡、左心功能差或合并其他重要臟器嚴重疾患的主動脈瓣病變患者[1-2]。

展開全文

2010年10月國內(nèi)實施了第1例TAVR手術(shù)之后,北京、上海、浙江、江蘇、四川、福建、貴州等省市數(shù)十家醫(yī)院也相繼開展。為提高TAVR手術(shù)麻醉管理質(zhì)量,改善患者預后,中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會對全國開展TAVR手術(shù)的各級醫(yī)院進行了調(diào)查。截止到2018年3月31日,據(jù)不完全統(tǒng)計,國內(nèi)開展此類手術(shù)的醫(yī)院共計20余家,完成TAVR手術(shù)約1200例,總體呈快速增長趨勢。所完成的TAVR手術(shù)多采用經(jīng)股動脈或經(jīng)心尖路徑,麻醉方式以全身麻醉為主,占55%; 監(jiān)測麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占調(diào)查病例的44%; 單純采用局部麻醉僅1%。中國心胸血管麻醉學會對手術(shù)例數(shù)最多的17家醫(yī)院進行了TAVR手術(shù)臨床路徑調(diào)研,根據(jù)17家醫(yī)院提供的完整臨床信息,通過分析、歸納、總結(jié)、優(yōu)化,在參考國內(nèi)外相關(guān)研究及文獻的基礎上,形成《TAVR手術(shù)麻醉中國專家臨床路徑管理共識(2018)》。本共識不具備強制性,也不作為醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù),僅供麻醉專業(yè)人員參考。

1　適應證與禁忌證

1.1

TAVR手術(shù)適應證

2017年美國心臟學會/美國心臟病學會(AHA/ACC)及歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會(ESC/EACTS)指南推薦: 對于手術(shù)風險較高［STS評分或歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)Ⅱ≥4%,或logistic EuroSCORE≥10%,或具有虛弱、瓷化主動脈、胸廓畸形等其他危險因素］的癥狀性重度主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)患者,心臟團隊應基于患者特質(zhì)權(quán)衡開胸主動脈瓣置換手術(shù)和TAVR手術(shù)的利弊,年齡較大且股動脈入路可行的患者更適于TAVR手術(shù)[3-5]。由于東西方人群差異,國內(nèi)在主動脈瓣反流(aortic regurgitation,AR)患者[6]中也在逐漸應用TAVR手術(shù),并且更多嘗試經(jīng)心尖/頸動脈TAVR手術(shù)。

1.2

TAVR手術(shù)禁忌證

絕對禁忌證: 患者拒絕。

相對禁忌證: (1)預期生存時間1年; (2)合并癥可能致TAVR手術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳者; (3)患者的癥狀主要來自嚴重的其他瓣膜原發(fā)疾病,且只能外科治療者; (4)活動性心內(nèi)膜炎、左心室內(nèi)血栓; (5)解剖不適合TAVR手術(shù); (6)左心室射血分數(shù)＜20%、嚴重肺動脈高壓、右心室功能不全; (7)30 d內(nèi)新發(fā)心肌梗死; (8)未糾治的需要血管重建的冠狀動脈疾病; (9)患者無法配合[7-8]。

2　手術(shù)操作要點

TAVR手術(shù)有多種手術(shù)路徑選擇: 經(jīng)股動脈[9]、心尖[10-11]、主動脈[12]、頸動脈[13]、鎖骨下或腋動脈路徑[14]等,其中經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖路徑2種方式最為常用。簡要手術(shù)流程包括[9,11]。

2.1

建立血管入路,放置臨時起搏器

穿刺非瓣膜入路側(cè)股動脈,放置豬尾導管至主動脈根部,供測壓與造影。經(jīng)靜脈置入臨時起搏器。在瓣膜入路側(cè)股動脈穿刺或左心室心尖做荷包縫合(經(jīng)心尖路徑)建立瓣膜置入通路。

2.2

置入跨瓣導絲

2.2.1　股動脈入路指引導管及導絲跨過主動脈瓣進入左心室,交換為豬尾導管進行左心室內(nèi)壓力測定,再由豬尾導管導入超硬導絲至左心室內(nèi)。超硬導絲塑形成圓圈狀,支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。

2.2.2　心尖入路泥鰍導絲經(jīng)心尖荷包進入左心室,順行通過主動脈瓣進入升主動脈,之后交換成標準導絲并引入降主動脈。切開心尖處心外膜,沿導絲置入擴張球囊/瓣膜輸送系統(tǒng)。

2.3

裝載瓣膜

瓣膜充分預沖洗后,由專門技術(shù)人員裝配。輸送鞘置入前應全身肝素化,使活化凝血時間(activated clotting time,ACT)＞250 s。

2.4

AS患者需行球囊擴張

球囊擴張應在快速心室起搏(rapid ventricular pacing,RVP)下進行,擴張完畢抽癟球囊后方可停止RVP。

2.5

置入及釋放瓣膜

自膨脹瓣膜釋放前將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平,精確定位后緩慢釋放瓣膜。當瓣膜打開約一半面積時,復查主動脈根部造影,確認瓣膜處于合適高度后快速釋放瓣膜。

經(jīng)心尖路徑瓣膜,其上有3個定位鍵[11],放置時先將定位鍵在主動脈根部打開并向后牽拉固定于主動脈竇內(nèi),然后將瓣膜下降到主動脈瓣環(huán)內(nèi),在主動脈瓣口處打開,此過程無需RVP。

支架短的球擴瓣膜,定位要求更高,釋放過程可能需要RVP和/或暫停呼吸。

2.6

評估釋放結(jié)果

以主動脈根部造影及經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查評判瓣膜位置、功能,判斷冠狀動脈開口有無阻塞、人工瓣膜有無瓣周漏、升主動脈有無夾層、二尖瓣情況、有無心包積液,以及左右心室舒縮功能狀況。

2.7

結(jié)束手術(shù)

魚精蛋白中和肝素,移除瓣膜輸送系統(tǒng),縫合血管入路。

3　術(shù)前訪視與評估

TAVR手術(shù)一般為擇期手術(shù),患者高齡、病情重且合并多種基礎疾病,麻醉前訪視的內(nèi)容包括了解患者的一般情況、病史和重要輔助檢查結(jié)果,補充麻醉相關(guān)檢查。

3.1

一般情況及病史采集

一般情況評估應涵蓋患者的營養(yǎng)狀況和活動當量,全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史、合并癥(如冠心病、心肌梗死史、心衰史、高血壓、糖尿病、腦卒中、腎臟疾病等)及治療用藥情況。重點評估重要臟器功能,了解發(fā)病過程和主動脈瓣病變性質(zhì)及程度。

3.2

體格檢查

除常規(guī)項目外,重點行心肺檢查,關(guān)注有無頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大、腹水、周圍性水腫等慢性心力衰竭表現(xiàn)。

3.3

輔助檢查

實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌損傷標志物、心衰標志物和動脈血氣分析等。心電圖檢查明確心臟節(jié)律、有無心肌缺血等。

影像學檢查包括: (1)X線胸片評估心臟大小、心胸比及肺水腫; (2)多排螺旋計算機斷層顯像(MSCT)測量主動脈瓣環(huán)大小和主動脈根部結(jié)構(gòu),分析瓣葉形態(tài),鈣化程度,評估血管入路,了解冠狀動脈開口位置及病變,協(xié)助確定術(shù)中最佳造影投照角度[15]; (3)超聲心動圖估測瓣口大小、跨瓣壓差或流速,評估左右心室功能和其他瓣膜情況,估測肺動脈壓; (4)冠狀動脈造影確定是否合并冠心病,評估冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)位置關(guān)系; (5)頸部與雙下肢血管超聲評價外周血管條件。

3.4

各系統(tǒng)功能評估

3.4.1　循環(huán)系統(tǒng)根據(jù)患者的癥狀、體征、活動耐量及輔助檢查,結(jié)合高血壓病史及控制狀況對心功能進行綜合評估。重點了解瓣膜病變類型及對循環(huán)功能的影響。此外,還需了解左心室射血分數(shù)、左心室大小、右心室功能,以及是否存在心內(nèi)血栓等。

3.4.2　中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于高齡、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、既往有腦卒中的患者,應完善術(shù)前神經(jīng)功能檢查,包括認知功能評估。注意是否存在帕金森綜合征,神經(jīng)精神障礙等不能配合情況。影像學檢查了解雙側(cè)頸動脈、椎動脈,以及基底動脈環(huán)情況。

3.4.3　呼吸系統(tǒng)術(shù)前需了解患者是否存在慢性支氣管炎及肺氣腫、肺不張或感染等。對于上呼吸道感染者需權(quán)衡利弊判斷手術(shù)最佳時機; 對于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性期患者,宜控制病情后擇期手術(shù); 對于心衰或低蛋白血癥致胸腔積液的患者,應先積極改善心功能,糾正低蛋白血癥,或行胸腔引流。評估患者是否為困難氣道。

3.4.4　肝腎功能對肝腎功能不全的患者,術(shù)中應選擇合適的藥物,避免長時間低血壓。長期使用利尿劑的患者應關(guān)注血鉀水平。透析患者推薦術(shù)前1 d進行一次透析,改善內(nèi)環(huán)境狀況。

3.4.5　消化系統(tǒng)重點了解有無TEE禁忌證。既往有胃或食管手術(shù)史、食管靜脈曲張、上消化道出血史的患者,應謹慎操作TEE探頭,可選擇經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)替代。

3.4.6　外周血管如果存在雙側(cè)頸動脈重度狹窄,應避免血壓過低造成腦缺血性損害,建議術(shù)中行經(jīng)皮腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)監(jiān)測。

3.5

麻醉前用藥

術(shù)前適當口服鎮(zhèn)靜藥物可幫助患者緩解入室后的緊張焦慮情緒,避免因心動過速誘發(fā)心臟不良事件。β受體阻滯藥和他汀類藥物延用至手術(shù)當日。

4　麻醉前準備

4.1

硬件設施及人員要求

4.1.1　硬件設施建議TAVR手術(shù)在雜交手術(shù)室內(nèi)進行。其大小應滿足擺放麻醉機、超聲心動圖、CPB機器等設備的要求,并且應符合外科無菌手術(shù)標準。在滿足外科手術(shù)要求的同時配有數(shù)字減影血管造影機(DSA)系統(tǒng),可滿足內(nèi)、外科團隊同時上臺手術(shù)。

4.1.2　人員配備建立多學科心臟瓣膜病團隊。由心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、超聲心動圖醫(yī)生、放射科醫(yī)生、導管室技師、護士、CPB醫(yī)生等專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。

4.2

物品準備

4.2.1　麻醉用品無論全身麻醉與否都應按照心外科手術(shù)標準物品準備。此外,還應配備困難氣道物品、心內(nèi)起搏導線、臨時起搏器、體外自動除顫貼片、除顫儀等。CPB應處備機狀態(tài)。

4.2.2　監(jiān)測設備多功能監(jiān)護儀及測壓裝置、血流動力學監(jiān)測儀、血氣分析儀、ACT檢測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、rSO2監(jiān)測儀、TEE/TTE等。

4.3

麻醉監(jiān)測

4.3.1　常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測應包括5導聯(lián)心電圖、中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈壓、體溫、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2); 術(shù)中監(jiān)測瞳孔、尿量、出血量、血糖、血氣電解質(zhì)和ACT。依據(jù)患者情況,若術(shù)前存在射血分數(shù)低下、心力衰竭、嚴重腎功能不全,考慮置入肺動脈導管監(jiān)測血流動力學。

4.3.2　超聲心動圖全麻患者推薦常規(guī)行TEE監(jiān)測。術(shù)前TEE可以判斷主動脈瓣病變性質(zhì)及程度,評估左右心室功能與其他瓣膜情況,估測肺動脈壓及是否存在心包積液等。術(shù)中TEE可準確有效地監(jiān)測心臟收縮功能、心室容量、植入器位置,球囊擴張后可判斷主動脈瓣反流情況及有無夾層出現(xiàn)。瓣膜釋放前可觀察定位器的位置與冠狀動脈開口的關(guān)系,瓣膜釋放后可檢查主動脈瓣工作狀態(tài)、反流和瓣周漏情況,以及確認冠狀動脈開口狀態(tài)及有無心包積液[7,16]。未實施全身麻醉等無法行TEE檢查的情況下,可以行TTE替代。

4.3.3　腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)推薦常規(guī)行BIS監(jiān)測,實時評估麻醉或鎮(zhèn)靜深度。對于局部麻醉,BIS監(jiān)測能夠?qū)崟r評估患者的鎮(zhèn)靜深度,維持適度鎮(zhèn)靜。一方面有助于減少體動風險,另一方面可以避免深度鎮(zhèn)靜相關(guān)的呼吸抑制、呼吸道梗阻和返流誤吸等風險。

4.3.4　rSO2目前認為術(shù)前rSO2的下降與老年患者術(shù)后認知功能障礙相關(guān)[17],選擇經(jīng)頸動脈入路的患者,以及合并雙側(cè)頸動脈斑塊狹窄的患者推薦監(jiān)測rSO2。

4.4

藥品及血液制品準備

4.4.1　急救藥(1)正性肌力藥: 多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、氨力農(nóng)、米力農(nóng)、西地蘭、氯化鈣; (2)血管擴張藥: 尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油; (3)血管收縮藥: 去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、垂體后葉素; (4)抗心律失常藥: 利多卡因、艾司洛爾、胺碘酮、維拉帕米、阿托品、硫酸鎂; (5)其他: 肝素、魚精蛋白、碳酸氫鈉、電解質(zhì)溶液、呋塞米、甘露醇等。

4.4.2　麻醉藥(1)靜脈麻醉藥: 苯二氮類、依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定; (2)吸入麻醉藥: 七氟醚、地氟醚; (3)肌肉松弛藥: 羅庫溴銨、維庫溴銨、哌庫溴銨、順式阿曲庫銨; (4)麻醉性鎮(zhèn)痛藥: 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。

4.4.3　血液制品術(shù)前常規(guī)備血。

5　麻醉方案

5.1

麻醉方式選擇

TAVR手術(shù)可選擇全身麻醉、MAC或局部麻醉。經(jīng)鎖骨下、升主動脈及心尖路徑的手術(shù)創(chuàng)傷大、刺激強,常規(guī)選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。其他推薦全身麻醉的情況包括: (1) 一般情況差或心衰不能平臥者; (2)可預見的困難氣道,如強直性脊柱炎、張口受限、病態(tài)肥胖、Mallampati評級Ⅲ級以上者; (3)老年癡呆癥或精神疾患等不能合作者; (4)初期開展TAVR手術(shù)的中心。對于一般情況尚可的經(jīng)股動脈路徑患者可以選擇MAC或局部麻醉。全身麻醉和MAC/局部麻醉的優(yōu)劣目前尚存爭議[18-20](表1)。麻醉方式的確定需綜合考慮手術(shù)方式、患者情況、術(shù)者因素和麻醉醫(yī)生經(jīng)驗等。

表1　TAVR手術(shù)全身麻醉與MAC/局部麻醉的比較

5.2

術(shù)中管理要點

TAVR手術(shù)的麻醉管理同心血管外科麻醉的基本原則一致。目的是保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),確保手術(shù)順利完成。團隊合作是TAVR手術(shù)成功的基礎。

5.2.1　AS患者循環(huán)管理AS患者因左心室后負荷長期增高,使左心室壁肥厚,心室順應性和舒張功能減退。麻醉中應注意: (1)保證充足的前負荷。麻醉藥物的擴血管作用可導致有效循環(huán)血量相對不足,推薦在超聲心動圖指導下調(diào)整適宜的左室前負荷; (2)避免心動過速。一方面降低心肌氧耗,另一方面改善舒張期的心室充盈、保證足夠的冠狀動脈灌注; (3)維持竇性節(jié)律。對肥厚而舒張功能減退的心室至關(guān)重要; (4)維持較高的后負荷和冠狀動脈灌注壓。

5.2.2　AR患者循環(huán)管理此類患者由于左心室增大,心肌收縮力下降,射血分數(shù)明顯降低,但每搏輸出量常常保持正常。麻醉時保持充足的前負荷、合適的心率及竇性節(jié)律,稍低的后負荷往往對患者有益,但應避免誘導時嚴重血管擴張、心肌抑制造成舒張壓過低、冠狀動脈供血不足而引發(fā)心律失常,甚至室顫。

5.3

誘導前準備

必須先檢查麻醉用品與器具。備好緊急氣道、機械通氣裝置,以及循環(huán)支持藥物。隨時做好心肺復蘇準備。對于心衰及明顯心肌缺血患者,建議轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)吸氧并泵注血管活性藥物入手術(shù)室。入室后可給予適當鎮(zhèn)靜,在局部麻醉下行動脈穿刺測壓,動脈血管選擇應以不影響手術(shù)路徑為原則。

5.4

全身麻醉管理方案

5.4.1　麻醉誘導誘導藥物: 優(yōu)選依托咪酯、芬太尼類、羅庫溴銨或順式阿曲庫銨,也可根據(jù)患者情況和各中心自身經(jīng)驗選用咪達唑侖(不適用于高齡患者)、丙泊酚、維庫溴銨等。

麻醉誘導總原則是緩慢誘導,極力維持血流動力學穩(wěn)定。重度AS者出現(xiàn)低血壓時容易導致心肌缺血,可小劑量持續(xù)泵注去甲腎上腺素,盡可能維持血壓與心率在基礎水平。心功能差者可泵注多巴酚丁胺或腎上腺素等正性肌力藥物。

5.4.2　靜脈穿刺通常誘導后行深靜脈穿刺置管,一般選擇頸內(nèi)靜脈。誘導風險較大者,建議在誘導前行深靜脈穿刺置管。臨時起搏器由麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生放置,頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈路徑均可。

5.4.3　麻醉維持通常選擇靜吸復合麻醉,可選藥物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。經(jīng)心尖路徑手術(shù)應于切皮、懸吊心包、心尖穿刺、RVP前加深麻醉。麻醉誘導完成至切皮前應注意防止低血壓。

區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),如椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、局部浸潤等,可減少術(shù)中全麻藥物用量。

5.4.4　特殊操作麻醉管理

5.4.4.1　臨時起搏器置入在透視及TEE下將起搏電極置于右室近心尖處,測試確保正常起搏。

5.4.4.2　建立血管入路及導絲置入經(jīng)股動脈路徑TAVR手術(shù),穿刺刺激輕,注意循環(huán)支持,避免低血壓。經(jīng)心尖路徑刺激強,切皮前加深麻醉。導絲對血管的刺激可誘發(fā)迷走反射,應嚴密監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)。導絲在跨過主動脈瓣時容易誘發(fā)心律失常,可靜脈注射利多卡因處理。

5.4.4.3　RVP和球囊擴張AS患者在主動脈瓣球囊擴張和釋放瓣膜(球擴瓣膜)時需要RVP。RVP前維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,包括酸堿平衡和電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。血鉀水平維持在正常范圍,維持收縮壓約120 mmHg(MAP≥75 mmHg),謹防循環(huán)崩潰。RVP一般持續(xù)10～20 s,不宜過久,以免因冠狀動脈灌注不足而引起室顫等惡性心律失常,停止起搏后若出現(xiàn)室性或室上性心律失常,可給予胺碘酮或利多卡因等抗心律失常藥物處理,如出現(xiàn)持續(xù)低血壓,應迅速應用TEE/TTE評估后快速處理。

球囊擴張未達到預期效果需二次擴張者,應等待循環(huán)穩(wěn)定后再進行。球擴后若患者循環(huán)崩潰,應立即心肺復蘇。室性心律失常立即電復律,復律失敗者立即行胸外心臟按壓,同時戴冰帽腦保護,必要時可應用腎上腺素。對于不用改變手術(shù)方式,置入瓣膜后即可恢復的患者,在技術(shù)人員組裝瓣膜期間應努力維持循環(huán)穩(wěn)定,包括不間斷胸外心臟按壓、血管活性藥物持續(xù)使用等。瓣膜狹窄糾正后復蘇會更加容易。循環(huán)難以維持時,可以選擇機械循環(huán)支持。

5.4.4.4　瓣膜置入根據(jù)瓣膜類型,釋放過程可能需要RVP和/或暫停呼吸。RVP使MAP降至50 mmHg左右時釋放瓣膜,釋放時嚴密觀察心率和血壓變化,RVP結(jié)束后將起搏器再次調(diào)整至50次/min按需,并恢復機械通氣。瓣膜釋放過程中會有一過性低血壓,需密切觀察,謹慎使用藥物,防止瓣膜釋放完畢狹窄解除后出現(xiàn)嚴重高血壓。

5.4.4.5　瓣膜釋放后(1)TEE/TTE檢查及造影復查瓣膜和冠狀動脈情況。(2)跨瓣壓差減小,血壓多有不同程度升高,需逐漸減少升壓藥的使用,也可使用短效降壓藥控制血壓。(3)對于術(shù)前有左心室功能減退者,術(shù)后仍需注意支持左心室功能。(4)循環(huán)不能恢復至預計狀態(tài)者,在TEE/TTE監(jiān)測指導下補充血容量、給予藥物治療、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,繼續(xù)心肺復蘇,必要時機械循環(huán)支持。(5)如果存在嚴重瓣周漏且再次球囊擴張或瓣中瓣技術(shù)不能糾正、瓣膜功能異常導致血流動力學無法維持、冠狀動脈阻塞不能用支架解決、主動脈瓣鈣化嚴重造成置入瓣膜脫落以及其他各種原因造成瓣膜位置異常等情況,需立即建立CPB行開胸手術(shù)。(6)密切關(guān)注心電圖變化,尤其是球囊擴張鈣化主動脈瓣和置入人工瓣膜后,出現(xiàn)心肌缺血性改變時應及時排除冠狀動脈阻塞的可能。(7)注意出血量,關(guān)注紅細胞比容的變化。當出現(xiàn)難以解釋的容量快速下降、低血壓時,應及時排除隱性出血,如腹膜后出血。(8)魚精蛋白中和肝素時宜緩慢輸注,警惕過敏反應,并復查ACT。(9)經(jīng)心尖路徑TAVR手術(shù)在心尖縫合時應控制血壓,避免出血或心臟破裂。

5.5

MAC/局部麻醉管理方案

主要用于經(jīng)股動脈路徑的TAVR手術(shù)。對于心功能較好、能配合平臥并保持制動、不存在困難氣道的患者可選擇MAC/局部麻醉下完成手術(shù)。多數(shù)情況下應以TTE代替TEE,術(shù)中應行麻醉深度監(jiān)測。密切關(guān)注患者呼吸、必要時置入口咽/鼻咽通氣道或喉罩。采用MAC/局部麻醉時麻醉醫(yī)生應做好緊急情況下轉(zhuǎn)為全身麻醉的準備。

麻醉藥可選用咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚、芬太尼類等。

MAC/局部麻醉行TAVR手術(shù)時,氣道管理是難點?；颊叱Ｒ姾粑种坪蜕嗪髩?。去枕后仰頭位有助于維持通氣。少數(shù)患者需在足夠鎮(zhèn)靜深度下置入口咽/鼻咽通氣道。常規(guī)行血氣分析監(jiān)測,若出現(xiàn)嚴重氣道梗阻或嚴重CO2蓄積,可視情況置入喉罩或氣管插管。

球囊擴張、RVP和瓣膜釋放過程是手術(shù)的關(guān)鍵時點,維持BIS值40～50,絕對避免體動。注意與術(shù)者密切配合,及時溝通,適當提醒,并隨時做好緊急情況的應對準備。BIS值有一定的滯后性,在麻醉深度的判斷和處理上需要有適當?shù)念A見性。

5.6

術(shù)中其他管理

5.6.1　輸血輸液高齡和/或心功能較差的患者,術(shù)中應保持較高的血紅蛋白水平(100 g/L),以維持心肌氧供需平衡。液體以晶體液為主。

5.6.2　腎保護因術(shù)中低血壓及大量使用造影劑,術(shù)后急性腎功能損傷風險較高,圍術(shù)期應視情況采用水化方案,慎用人工膠體,密切監(jiān)測尿量,適當應用利尿劑。

5.6.3　腦保護在鈣化的主動脈瓣上進行球囊擴張、瓣膜釋放等操作可能會引起鈣化斑塊脫落,導致卒中。術(shù)中應保持適當?shù)膭用}血壓、充足的腦灌注,監(jiān)測瞳孔變化及rSO2。

6　術(shù)中并發(fā)癥及處理

TAVR手術(shù)的常見并發(fā)癥包括嚴重出血、血管損傷、心包積血/壓塞、瓣膜異位置入、冠狀動脈阻塞、心臟傳導阻滯、瓣周漏、腦卒中以及術(shù)后心肌梗死等[7-8,21]。

6.1

血管損傷

常見血管并發(fā)癥有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動脈瘤等,多發(fā)于髂動脈、股動脈等穿刺部位,通常由于瓣膜輸送系統(tǒng)直徑偏大,或術(shù)前血管評估不完善所致。如果術(shù)中出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或手術(shù)后期Hb持續(xù)下降,需考慮血管損傷的可能,應及時與操作醫(yī)生溝通。

6.2

心包積血/壓塞

多由瓣環(huán)破裂、導絲引起的心室或主動脈穿孔所致,為極危重情況,需要進行外科手術(shù)修補。對于導絲或者起搏導線引起的靜脈出血可行心包引流處理,并密切觀察。TEE/TTE監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)此類情況的存在,一旦需要外科手術(shù)修補,應立即改為全身麻醉,積極維持血流動力學平穩(wěn),必要時快速建立CPB。

6.3

瓣膜異位置入

包括瓣膜置入位置過低(左心室流出道),過高(主動脈根部)或脫落。瓣膜在流出道可能會干擾二尖瓣前葉,使心臟充盈射血受阻; 瓣膜在主動脈根部可能會阻塞冠狀動脈開口,引起心肌缺血和心血管事件; 瓣膜脫落到左心室或升主動脈、主動脈弓需要外科手術(shù); 異位瓣膜如果能安全穩(wěn)定地固定在降主動脈里[22],則無需外科處理,只需在瓣環(huán)處另外置入一個瓣膜。

瓣膜釋放期間心肌收縮過強或血壓過高可能導致瓣膜異位,如采用RVP,應將臨時起搏器調(diào)整到最大輸出,使用非感知模式,以減少心室射血帶來的風險[23]。

6.4

冠狀動脈開口阻塞

是較為少見的并發(fā)癥,然而一旦發(fā)生,后果往往嚴重甚至是災難性的,可能引起心律失常、急性心力衰竭和心源性休克[24]。術(shù)中冠狀動脈阻塞可以通過冠狀動脈造影診斷。術(shù)前超聲心動圖和CTA檢查可精確測量主動脈瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離,從而預測這種并發(fā)癥的發(fā)生[25]。一旦確診冠狀動脈阻塞,可以緊急冠狀動脈支架植入,無法植入支架時應緊急開胸行冠狀動脈搭橋手術(shù)。

6.5

傳導阻滯

由于房室結(jié)和希氏束在室間隔走行表淺且毗鄰主動脈瓣環(huán),人工瓣膜對左心室流出道及室間隔心內(nèi)膜下傳導束壓迫為TAVR手術(shù)后傳導阻滯的可能原因。術(shù)中出現(xiàn)傳導阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率,部分患者出院前需要植入永久起博器。

6.6

瓣周漏

原因包括瓣膜廣泛鈣化、人工瓣膜異位、型號偏小或未充分擴張等。約70%的患者TAVR手術(shù)后存在輕度及以下瓣周漏,無需處理; 中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵[26]。

6.7

腦卒中

造成腦卒中的原因很多,包括升主動脈或弓部的粥樣硬化斑塊、主動脈瓣的鈣化斑塊、導管內(nèi)血栓、空氣微栓、長時間低血壓或頭臂動脈夾層[23]。在主動脈根部和瓣膜上操作導絲和導管,以及瓣膜釋放期間都是栓塞最易發(fā)生時期[27]。腦功能監(jiān)測、MAC/局部麻醉下喚醒患者評估體征或全身麻醉后盡早蘇醒有助于早期發(fā)現(xiàn)腦卒中。

6.8

急性腎損傷

TAVR術(shù)后急性腎損傷大部分是可逆性損傷。術(shù)中維持心功能、靜脈水化、使用利尿劑等有助于預防急性腎損傷的發(fā)生。

7　術(shù)畢轉(zhuǎn)運與交接

(1) 推薦早期拔除氣管導管。拔管時機的選擇應以患者病情平穩(wěn)為主。一般對于手術(shù)順利、術(shù)后血流動力學穩(wěn)定的全麻患者,術(shù)畢可以在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導管或喉罩; 對于術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定的患者,送入ICU待生命體征平穩(wěn)后再拔管。(2)轉(zhuǎn)運前應確定患者生命體征平穩(wěn),意識清晰、無煩躁。轉(zhuǎn)運過程中密切關(guān)注生命體征,推薦連續(xù)監(jiān)測心電圖、SpO2和有創(chuàng)動脈血壓。(3)麻醉醫(yī)生應向ICU醫(yī)生詳細交班,內(nèi)容包括手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血補液量、特殊心血管用藥等。術(shù)后隨訪應重點關(guān)注麻醉相關(guān)并發(fā)癥,并詳細記錄。

8　術(shù)后鎮(zhèn)痛

提倡加速術(shù)后康復理念下的多模式鎮(zhèn)痛,按需使用靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥。經(jīng)心尖路徑的患者可以加用區(qū)域神經(jīng)阻滯緩解肋間引流管和切口疼痛。參見《成人手術(shù)后疼痛管理專家共識》與《成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》[28]。

END

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